Абдоминална парацентеза Медицински процедури
парацентеза е процедурата, при която се поставя игла или катетър перитонеална кухина за прибиране на реколтата асцитна течност за диагностични или терапевтични цели.
Асцитна течност може да се използва за определяне на етиологията му и за оценка на наличието на инфекция или рак. По отношение на диференциацията между транссудат и ексудат, предпочитаният метод за характеризиране на асцит е серумен асцит албуминов градиент (SAAG). SAAG се изчислява чрез изваждане на концентрацията на албумин от асцитната течност от концентрацията на албумин в серумен образец, получен в същия ден.
Градиентът на серумно-асцитния албумин корелира директно с порталното налягане. Трансудативният асцит възниква, когато нивото на SAAG на пациента е по-голямо или равно на 1,1 g/dL (портална хипертония). Ексудативният асцит възниква, когато нивото на SAAG на пациента е по-малко от 1,1 g/dL. Има и компютър, за да получите бързите резултати от градиента на албумина при асцит.
Какви са причините за асцит?
а) Причини за транссудативен асцит
- Чернодробна цироза
- Алкохолен хепатит
- Сърдечна недостатъчност
- Внезапна чернодробна недостатъчност
- Портална венозна тромбоза
б) Причини за ексудативен асцит
- Перитонеална карциноматоза
- Възпаление на панкреаса или жлъчната система
- Перитонит
- Чревна обструкция или мезентериален инфаркт
Какво е спонтанен бактериален перитонит?
Инфекция с асцитна течност без интраабдоминална инфекция обикновено се среща при пациенти с хронично чернодробно заболяване след транслокация на чревни бактерии. Често срещани патогени са Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae, ентерококови видове и Streptococcus Pneumoniae. Пациентите с бъбречно увреждане, използващи коремна перитонеална диализа, също са рискова група, както и децата с нефроза или системен лупус еритематозус. Спонтанният бактериален перитонит не причинява анаеробни бактерии.
Смята се, че асцитната течност, съдържаща повече от 250 полиморфонуклеарни (PMN)/микролитра (неутроцитен асцит), с процент на PMN в асцитна течност обикновено над 50%, е доказателство за спонтанен бактериален перитонит. Пациентите, чиито нива са както е посочено по-горе, трябва да бъдат лекувани емпирично, независимо от симптомите. Вторичният бактериален перитонит се определя като инфекция с асцитна течност, свързана с интраабдоминална инфекция.
Диагностичната точка се използва в следните ситуации:
- Асцит с внезапно начало. Оценката на течности помага да се определи етиологията, да се направи разлика между транссудат и ексудат, да се открие наличието на ракови клетки и т.н.
- Подозрение за вторичен бактериален перитонит
Пункцията за терапевтични цели се използва в следните ситуации:
- Дихателна недостатъчност вследствие на асцит
- Коремно налягане или налягане, вторично на асцита, с трудности/предотвратяване на уриниране, дефекация
Какви са противопоказанията на парацентезата?
Какво е оборудването, необходимо за извършване на парацентеза?
- Антисептични пръчки
- Стерилни материали за реализиране на оперативното поле
- Лидокаин 1%
- Спринцовка 10 ml, 60 ml
- Игли с различни размери за спринцовката
- Скалпел номер 11 (скалпел с изпъкнало острие)
- Катетър
- Пункционна игла
- тръби
- Канализационна торбичка или вакуумен контейнер
- Стерилни епруветки или бутилка за събиране на течност
- лепило
- Марля
Коя е препоръчителната зона за парацентеза?
Двете препоръчани области на коремната стена са:
- 2 см под средната линия на пъпа (на нивото на бялата линия)
- 5 cm суперо-медиална към горната илиачна част на гръбначния стълб от двете страни
Препоръката е да се използва ултразвук, за да се идентифицира наличието на "джоба" на течността под избраната област, за да се увеличи степента на успех на процедурата.
Ултразвукът също така помага на лекаря да избегне отпуснати пикочен мехур или чревни сраствания под зоната за навлизане на иглата/за да се сведе до минимум степента на усложнения, е необходимо да се избягват области с изпъкнали вени (глава на медузи), заразена кожа или белези.
Пациенти с тежък асцит могат да бъдат поставени в легнало положение. Пациентите с умерен асцит трябва да бъдат поставени в легнало положение, като областта на разреза е близо до ръба на леглото. Страничната декубитална позиция е изгодна, защото изпълнените с въздух области на червата са склонни да отиват към отпуснатата коремна кухина.
Какви са стъпките, които трябва да следвате при направата на парацентезата?
В зависимост от клиничната ситуация асцитната течност може да бъде изпратена в лабораторията за следните тестове:
- Микробиологични тестове: Грам метод за идентифициране на Грам положителни или Грам отрицателни бактерии
- Клетъчност (висока може да означава инфекция)
- Бактериални култури
- Общо ниво на протеин
- Ниво на триглицериди (повишено при асцит на хипофизата)
- Ниво на билирубин
- Ниво на глюкоза
- Ниво на албумин, използвано заедно със серумни нива, получени същия ден (изчислява се SAAG)
- Ниво на амилаза (повишено при заболявания на панкреаса)
- LDH (лактат дехидрогеназа) ниво
- цитология
След адекватно антисептично обучение и локална анестезия може да се направи диагностичен разрез със спринцовка от 10-20 ml и игла с 18 калибра.
След адекватна антисептична подготовка и локална анестезия, може да се извърши пункция за терапевтични цели с интравенозен катетър над иглата, свързана с дренажната тръба.
За да сведете до минимум риска от трайно изтичане от мястото на пункцията, използвайте малка игла или следвайте пътека „Z“ по време на въвеждането на иглата (по време на отстраняването на иглата подкожната тъкан се затваря сама).
Диетичните ограничения при натрий и диуретици не винаги осигуряват симптоматично освобождаване на огнеупорен асцит при пациенти с напреднал рак. Въпреки че парацентезата ефективно източва асцитната течност, тя неизменно се възстановява и тази процедура трябва да се повтори. Проучване от 2008 г. установи, че постоянният катетър, който отвежда коремната течност, значително намалява симптомите на асцит при пациентите и избягва разходите и усложненията от повторната парацентеза.
Какви са възможните усложнения на парацентезата?
- Несъбиране на перитонеална течност
- Постоянно изтичане от мястото на пункцията
- Инфекция на разреза
- Хематом на коремната стена
- Спонтанен хемоперитонеум. Това е рядко усложнение, причинено от разширени вени след отстраняване на голямо количество асцитна течност (> 4L)
- Перфорация на червата, стомаха или пикочния мехур
- Разкъсвания на катетъра и загуба в коремната кухина
- Разкъсване на големи съдове (аорта, мезентериална артерия, илиачна артерия)
- Постпарацентезна хипотония
- Дилуционна хипонатриемия
- хепаторенален синдром
Проспективно проучване на 171 пациенти, подложени на парацентеза, показва, че големи усложнения са настъпили при 1,6% от процедурите и включват пет епизода на кървене, три инфекции и две смъртни случаи.
Основните усложнения са свързани с терапевтичната процедура, а не с диагностичната и са по-често срещани при пациенти с тромбоцитопения, пациенти със стадий С по Child-Pugh (хронично чернодробно заболяване) или при пациенти с алкохолна цироза.
В ситуации, при които се наблюдава постоянен теч на мястото на разреза, един шев може да реши проблема.
Прилагането на стоманена торбичка около мястото на пункцията поддържа изтичането й, докато разрезът се затвори.
Постпарацентезната хипотония е късно усложнение, което може да възникне повече от 12 часа след процедурата, при която се отстраняват големи количества течност. Пациентите могат да бъдат лекувани превантивно с колоидни разтвори, като албумин, за да се намали честотата на това усложнение, въпреки че не е доказана разлика в преживяемостта по отношение на тези с плазмена загуба.