9C2017 - 2018-01-16 - Assicurazione contro le malattie - Здравно осигуряване

професия
Федерален съдия Pfiffner, президент,
Федерален съдия Майер, федерален съдия Glanzmann, федерален съдия Parrino, федерален съдия Moser-Szeless,
Съдебен служител Furrer.

2018-01-16

Страна в производството
A .________ AG,
представлявано от адвокат д-р. Андреас Уилди
и/или адвокат д-р Мартин Зобл,
Жалбоподател,

Федерална служба по здравеопазване FOPH, Дирекция за здравно осигуряване и застраховка при злополуки, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern,
Респондент.

обект
Здравно осигуряване (списък на специалностите;
тригодишен преглед на изискванията за прием),

Обжалване на решението
на Федералния административен съд
от 17 януари 2017 г. (C-6250/2014).

Б.
Федералният административен съд отхвърли жалба срещу това след двойна размяна на кореспонденция и допълнителни становища на страните с решение от 17 януари 2017 г.

° С.
A .________ AG подава жалба по публичноправни въпроси с искането решението на Федералния административен съд от 17 януари 2017 г. и заповедта на BAG от 24 септември 2014 г. да бъдат отменени, а фабричната цена на лекарството B .________ е 6 CHF, 69 (150ml) и CHF 17.10 (Disp 500ml), за да бъдат потвърдени като икономични. В крайна сметка въпросът трябва да бъде върнат на администрацията с указанието, че лекарството B .________ трябва да бъде подложено на TQV с лекарството E .________. Впоследствие въпросът трябва да бъде върнат на администрацията с указанието, че лекарството B .________ трябва да бъде подложено на TQV с подходящи лекарства, като се вземат предвид различните им терапевтични стойности, а TQV - разбираема система, която определя спецификациите на наредбата, валидни от 1 март 2017 г. трябва да се подчиняват.
Ответникът иска жалбата да бъде отхвърлена.
С подаването от 9 май 2017 г. жалбоподателят коментира отговора на жалбата.

2.
По-долният съд правилно е изложил съответните принципи в съответствие със закона и съдебната практика. Това се отнася по-специално за разпоредбите и принципите на KVG (във версията, приложима от 1 март 2014 г.) относно ефективността, целесъобразността и рентабилността на услугите в съответствие с чл. 25 -31 KVG (Чл. 32, ал. 1 KVG; относно сравнителния характер на икономическата ефективност: BGE 142 V 26 E. 5.2.1 стр. 34 е.), относно периодичния преглед на тези предпоставки (член 32, параграф 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 и 5.3 стр. 36 и сл.) И SL (член 52, параграф 1, буква b KVG). Той също така правилно е възпроизвел съответните разпоредби на KVV (във версията, валидна от 1 март 2014 г.) и наредбата на EDI от 29 септември 1995 г. относно обезщетенията в задължителното здравно осигуряване (Наредба за здравните грижи, KLV; SR 832.112.31; в версията, валидна от 1 юли 2014 г.) относно условията за допускане на лекарствени продукти до SL, за оценка на икономическата ефективност като цяло и за преглед на условията за прием на всеки три години. Прави се препратка към това.
Член 34 KLV трябва да бъде възпроизведен („Икономическа ефективност“), параграф 2 от който (във версията в сила от 1 юли 2002 г. до 31 май 2015 г. [AS 2002 2013 3017; 2015 1359 1360) гласи, както следва:

2 Следното се взема предвид при оценката на рентабилността на лекарствен продукт:
а. цената му франко завода в чужбина;
б. неговата ефективност по отношение на други лекарствени продукти със същото показание или подобен начин на действие;
° С. неговите разходи на ден или лечение по отношение на разходите за лекарства със същото показание или подобен начин на действие
д. за лекарствен продукт по смисъла на член 31, параграф 2, букви а и б, надбавка за иновации за максимум 15 години; при това доплащане разходите за научноизследователска и развойна дейност трябва да бъдат взети предвид по подходящ начин.

3.
Безспорно е, че при преглед на икономическата жизнеспособност на B .________ - тъй като този лекарствен продукт не се намира в нито една от шестте референтни държави (член 35, параграф 2 KLV) е бил в търговията - по изключение трябва да се извърши само TQV (към задължението за фундаментална цялостна проверка на рентабилността чрез сравнение на чуждестранни цени [оттук нататък: APV] и TQV основно: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 и 5.2.3 стр. 36 f.; срв. също BGE 142 V 368 при 5,3 стр. 379; 142 V 488 при 8,2, ако стр. 501). Оспорва се законността на формирането на групата за сравнение в рамките на TQV на B .________ или дали е в съответствие с федералния закон да се използват не само E .________, но и C .________ и D .________ като лекарствени продукти за сравнение.

5.2. С конкретни думи, жалбоподателят твърди, че B .________ с C .________ и D .________ не е съпоставим по критерия на една и съща индикация, което се вижда от разделянето на различни класове IT (и ограничения на точки) и ATC групи . С това твърдение обаче жалбоподателят не предоставя юридически достатъчно доказателства за степента, до която заключението на по-ниското ниво, че не е необходимо сравнителните лекарства с подобен начин на действие също да имат еднакви показания, за да бъдат взети предвид за TQV, трябва да нарушава федералния закон. Това е още по-малко, тъй като текстът на регламента не предвижда двата критерия кумулативно с „и“, а като алтернатива („или“). Това не е така.

5.3.1. Освен това, жалбоподателят е на мнение, че за разлика от по-долната инстанция и администрация, няма сходство в начините на действие между B .________ и C .________ и D .________. Федералният административен съд приема, че леко дезинфекционният ефект е общата характеристика. Те не успяват да признаят, че ефектът очевидно не може да бъде приравнен към начина на действие. Лесната дезинфекция не е начинът на действие, а ефектът, т.е. резултатът от терапията, който се постига чрез различните начини на действие на съставките. По този начин администрацията и по-долната инстанция попадат под критерия за сходния начин на действие, който всъщност и истинността е въпрос на индикация. Начинът на действие описва определен механизъм на действие, който може или не може да доведе до еднакви или подобни индикации. Ако случаят не беше такъв, критерият за сходен начин на действие с този на същото показание би бил плеоназмът. Смесвайки критериите, по-долната инстанция прилага неправилно своята преценка.

5.5. Според казаното, TQV на B .________ трябва да се извършва само със сравнителните лекарства E .________ и D .________. Тъй като дневните разходи за терапия на C .________ при 0,43 CHF са точно между тези на E .________ (0,45 CHF) и D .________ (0,41 CHF), невключването на C .________ не води до никакви Промяна в нивото на TQV, изчислено от BAG и не оспорено от математическа гледна точка (0,43 CHF). Така остава - в резултат - постановеното и предварително потвърдено понижаване на цените на SL на B .________ в размер на 6.52% към 1 ноември 2014 г., което води до отхвърляне на жалбата.

6-то.
Процедурата е изискуема (чл. 65, ал. 1 BGG). Неуспелият жалбоподател поема процесуалните разноски (чл. 66, ал. 1, изречение 1 BGG). Печелившата Федерална служба няма иск за обезщетение от страна (член 68, параграф 3 BGG).

Съответно Федералният върховен съд признава:

1.
Жалбата се отхвърля.

2.
Съдебните разноски от 8 000,00 швейцарски франка са наложени на жалбоподателя.

3.
Страните и Федералният административен съд ще бъдат информирани за това решение в писмена форма.

Люцерн, 16 януари 2018 г.
От името на II. Отдел по социално право
на Швейцарския федерален съд