7. Антикоагулантна терапия при пациенти с инсулт и предсърдно мъждене

6-то издание, АКТУАЛИЗИРАНЕ 2017

антикоагулантна

Препоръки

Забележка: Препоръките се фокусират върху предсърдно мъждене в контекста на вторична профилактика на инсулт. За информация относно първичната профилактика на инсулт при пациенти с неклапно предсърдно мъждене (AF) вижте Насоките за предсърдно мъждене на Канадското сърдечно-съдово общество от 2016 г.: Превенция на инсулт и системна тромбоемболия при предсърдно мъждене и трептене (октомври 2016 г.) [Предотвратяване на инсулт и системна тромбоемболия при предсърдно мъждене и трептене].

Забележка: Тези препоръки се отнасят за исхемичен инсулт и преходна мозъчна исхемия.

Неклапно предсърдно мъждене се отнася до предсърдно мъждене при липса на ревматична митрална стеноза, протезна или механична клапа или възстановяване на митралната клапа (SCC 2016).

AOD - Директни перорални антикоагуланти

7.1 Откриване на предсърдно мъждене
  1. Пациентите със съмнение за преходна исхемична атака или исхемичен инсулт трябва да имат 12-отводна ЕКГ за оценка на сърдечния ритъм и търсене на възможно предсърдно мъждене или трептене или признаци на структурно сърдечно заболяване (напр. Преден миокарден инфаркт, хипертрофия на лявата камера) ].
  2. За пациентите, които се изследват за остър исхемичен инсулт с емболичен произход или TIA с неизвестен източник, се препоръчва ЕКГ мониториране от поне 24 часа като част от първоначалните процедури за процедурата. Инсулт за откриване на пароксизмално предсърдно мъждене при пациенти, които биха били възможни кандидати за антикоагулационна терапия [ниво на доказателство A].
  3. За пациенти, които се изследват за остър исхемичен инсулт с емболичен произход или TIA с емболичен произход или TIA с неопределен източник, чийто първоначален краткосрочен мониторинг на ЕКГ не разкрива предсърдно мъждене, но за които се подозира кардиоемболичен механизъм, продължително ЕКГ мониториране на поне седмици се препоръчва за подобряване на откриването на пароксизмално предсърдно мъждене при някои пациенти, които все още не получават антикоагулационна терапия, но които биха били потенциални кандидати [ниво на доказателство А].
7.2 Профилактика на рецидивиращ инсулт при пациенти с неклапална ФП
  1. Пациентите с TIA или исхемичен инсулт и които страдат от неклапно предсърдно мъждене, трябва да получават орална антикоагулантна терапия [ниво на доказателство А]. Вижте приложение 4 за повече подробности относно избора. Орални антикоагуланти.
    1. При повечето пациенти, които се нуждаят от антикоагуланти за лечение на предсърдно мъждене, трябва да се предписват директни перорални антикоагуланти (DOA), различни от витамин К, като апиксабан, дабигатран, едоксабан или ривароксабан, вместо варфарин [ниво на доказателство А].
    2. Варфаринът е разумна антикоагулантна възможност за пациенти, които вече получават варфарин с добър контрол на международно нормализирано съотношение (INR) (2,0 до 3,0, с TTR> 70%) [Ниво на доказателство B].
    3. При избора на орални антикоагуланти трябва да се вземат предвид специфичните за пациента критерии [ниво на доказателство С].
  2. Рутинна употреба или преминаване към хепаринова антикоагулантна терапия не се препоръчва при пациенти с ПМ с остър исхемичен инсулт [ниво на доказателство B].
    1. Препоръчва се преминаване към антитромбоцитна терапия, докато антикоагулантът действа [ниво на доказателство С]. Вижте раздел 6 за предотвратяване на инсулт за антитромбоцитна терапия при преходна исхемична атака и исхемичен инсулт за допълнителни препоръки относно антитромботичната терапия.
  3. За пациенти с исхемичен инсулт или TIA и предсърдно мъждене, които не могат да приемат перорални антикоагуланти (DOA или варфарин), се препоръчва само аспирин [ниво на доказателство A]. (Ново от 2016 г.)
    1. Добавянето на клопидогрел към терапията с аспирин, в сравнение с аспирина самостоятелно, може да бъде разумно; решенията трябва да се вземат въз основа на специфични за пациента рискове от кървене [ниво на доказателство Б].
  4. За пациенти с механична сърдечна клапа, варфарин се препоръчва за профилактика на инсулт с внимателно проследяване на INR; антикоагулантите, различни от витамин К, са противопоказани [ниво на доказателство В].
  5. За пациенти, чиято дългосрочна антикоагулантна терапия е противопоказана, може да се обмисли затваряне на лявото предсърдие [ниво на доказателство В].
Клинични съображения (Ново от 2016 г.)
  1. Резултатите от клиничните изпитвания не определят най-доброто време за започване на антикоагулантна терапия след инсулт, но тя трябва да се основава на оценка на риска и ползата на отделния пациент, която трябва да отчита клиничните обстоятелства. Степента на инфаркта, появата на изображенията, възрастта, съпътстващите заболявания и прогнозния риск от рецидив на инсулт.
  2. Ето един общ подход за определяне на целевото време за започване на перорална антикоагулантна терапия след инсулт, според консенсус на експертите: един (1) ден след TIA, три (3) дни след лек инсулт, шест (6) дни след умерен инсулт и дванадесет (12) дни след остър инсулт. (Heidbuchel et al. EHRA практическо ръководство за употребата на нови орални антикоагуланти при пациенти с неклапно предсърдно мъждене: резюме. European heart journal. 2013; 34 (27): 2094-2106).