69-годишен мъж с епигастрална болка и загуба на тегло el-IPH; Доклади от случаи
анамнес
Хронична епигастрална болка, излъчваща се към гърба в продължение на 6 седмици. Загуба на тегло от 16 кг в рамките на три месеца. Намалена AZ, кахектична EZ, без жълтеница.
лаборатория
| LDH | 193 | -248 U/l |
| ИМА | 19-ти | -50 U/l |
| GPT | 41 | -50 U/l |
| AP | 120 | 40-130 U/l |
| GGT | 243 | 60 U/l |
| Гес Били. | 0,5 | 1,0 mg/dl |
| Р-амилаза | 26-ти | 8-53 U/l |
| Липаза | 29 | -51 U/l |
| CRP | 11.8 | -5 mg/dl |
По-нататъшна диагностикаГастроскопия: Няма патологични находки.
ERCP: Филиформена стеноза на жлъчния канал.
Hydro CT: Изразена холестаза вляво с маса върху фалциформен лигамент, разположен централно в черния дроб с максимален диаметър 3,7 cm.
Фиг. 365: Hydro-CT, показващ черния дроб и интрахепаталните жлъчни пътища. Изразена холестаза отляво с маса върху фалциформен лигамент, разположен централно в черния дроб с максимален диаметър 3,7 cm.
В допълнение, разширен Dct. hepaticus communis (DHC) разпознаваем, който се прекъсва на нивото на папилата в нехомогенен контрастен носител, записващ RF. Масата инфилтрира левия главен ствол на порталната вена интрахепатално. Екстрахепаталната пристанищна вена е свободна, но има страничен туморен контакт с тумора, затварящ дисталния DHC. A. hepatica не е инфилтрирана, A. mesenterica sup. също има дългосрочен туморен контакт.
Фигура 364: CT хидро панкреас, показващ общия чернодробен канал; Това се разширява; На нивото на разкъсване на папилата в нехомогенна абсорбираща СМ маса. Това инфилтрира левия ствол на порталната вена интрахепатално. Екстрахепаталната пристанищна вена е свободна, но има страничен туморен контакт с тумора, запушващ дисталния DHC. A. hepatica не е инфилтрирана, A. mesenterica sup. също има дългосрочен туморен контакт.
ЯМР: Подозрителна туморна маса на главата на панкреаса и на левия черен дроб с холестаза.
Процедура
Извършена е проучвателна лапаротомия. При това главата на панкреаса беше изложена и туморните клетки бяха открити биоптично. Морфологично описаният тумор е открит при прехода от чернодробен сегмент 3 към 4b. При интраоперативната сонография могат да бъдат изключени филии или други подозрителни лезии на черния дроб, така че първоначално е извършена хемихепатектомия отляво и това може да бъде завършено без усложнения със създаването на билиодигестивна анастомоза с холецистектомия.
Едновременната операция на Whipple не е извършена в една сесия поради размера на хирургичната травма.
Пациентът се възстановява добре постоперативно, но секрецията на билирубин с билирубин от 14 mg/dl от затворения Easy flow настъпва без интрахепатална холестаза или клинично влошаване. Ако клиничното състояние е добро, се прави релапаротомия за почистване на останалия тумор.
Това беше последвано от тотална панкреатектомия с постпилорна дуоденоеюностомия, лимфаденектомия и нова инсталация на билиодигестивална анастомоза на десния черен дроб в случай на изтичане, както и дисекция на лимфни възли на целиакия и горната мезентериална артерия.
Макроскопия
Подготовка на Whipple за запазване на пилора. В главата на панкреаса има макс. Приблизително 3,5 cm, сиво-бял, груб подозрителен туморен фокус, който се простира до дуоденалната стена и перипанкреатичната мастна тъкан.
Виртуална микроскопия
диагноза
Умерено диференциран дуктален аденокарцином на панкреаса.
хистология
В главата на панкреаса, злокачествен епителен тумор, растящ по жлезист начин с неправилно конфигурирани дуктални образувания на атипичен епител, вградени в широка десмопластична строма.
Отменена архитектура на лобулите. Периневрална инфилтрация в обвивката, както и лимфангична и хемангична туморна инвазия и разпространение на тумора в перипанкреатичната мастна тъкан. Общо 27 метастази в лимфните възли (в 37 локорегионални лимфни възли). Фокална туморна инфилтрация на задния резекционен ръб.
pTNM: pT3, pN1 (27/37), L1, V1
Степен на злокачественост: G2
R класификация: R1
По-нататъшен курс
Поради високия риск от рецидив е направена индикацията за адювантна радиохимиотерапия (на базата на Gemzar). Това беше проведено за период от около 5-6 седмици и след това като пълна доза Gemzar терапия за период от 5 месеца като адювантна терапия (аналогично на проучването Conco 001).
коментар
Това изследване на казус с напреднал панкреатичен карцином илюстрира често срещаната ситуация на голям тумор с туморен растеж, който се простира извън органите и все пак, освен значителната загуба на тегло, почти празна анамнеза. В тази ситуация хирургичната терапия не винаги е възможна поради общото състояние на пациента и е запазена за специализирани центрове. Със съответния подход, както в настоящия случай, курирането не е възможно и също не е насочено, но това може значително да удължи времето за поява и общото оцеляване с няколко месеца.