6411 Zsana, Új u
Дом за стари хора 6411 Zsana, Új u. Уебсайт 61: szoci.zsana.hu Тел.: 77/590-010; Факс: 77/590-001; e-mail: [email protected] Заявление за използване на социални грижи, предоставящи лична грижа 1. Данни на получателя на грижата: Името. Рождено име. Името на майка му. Място и дата на раждане. Резиденция. Местоживеене. Гражданство. Статут на имигрант, заселен или бежанец. Идентификационни знаци за социално осигуряване. Номер на лична карта: Телефонен номер: Име на лицето, което трябва да съхранява а). б) място на пребиваване. в) телефонен номер. Име на близкия роднина (законен представител) (а). б) място на пребиваване. в) телефонен номер. Брой възрастни, живеещи в едно домакинство с получателя. 2. Какъв тип грижи поискате 2.1. старчески дом за възрастни хора 1
II. Декларация за доходите Лични данни на лицето, претендиращо за обезщетението: Име. Рождено име. Името на майка му. Място на раждане, година, сняг, ден. Адрес: населено място. Адрес на улица. не. (Посочете тук адреса, където кандидатът обичайно пребивава) Телефонен номер (по избор). 1993 г. III. Акт 117/Б. -от другото лице се изисква да заплати същата лична такса за възстановяване като текущата институционална такса за възстановяване (други лица попълват полето не се счита за действително задължение): да в този случай останалата част от отчета за доходите и приложение III. Декларация за активи трябва да бъде попълнена № Вид доход Нетна сума, получена от заетост и друга заетост: 1.2. От социални и индивидуални предприятия, първични производители и интелектуални и други независими дейности: 1.4. Болнично заплащане, добавки за отглеждане на деца: 1.6. Пенсионни обезщетения и други редовни социални помощи, подобни на пенсии: 1.5. Обезщетения, изплащани от местната власт и органите на труда: 1.7. Други доходи: Дата: Подпис на бенефициера (законен представител): 4