4 - Опишете принципите на дългосрочните грижи
Независимо от лечението на причинителя, дългосрочното лечение на пациенти с цироза има за основни цели:
- предотвратяване на храносмилателни кръвоизливи, свързани с портална хипертония или тяхното повторение;
- за контрол на асцит и отоци;
- предотвратяване на инфекция на асцитна течност при пациенти в риск;
- предотвратяване на епизоди на енцефалопатия;
- извършване на систематичен скрининг за хепатоцелуларен карцином.
4. 1 - Портална хипертония: предотвратяване на храносмилателни кръвоизливи
1. Първична профилактика
По време на първоначалното лечение на цироза винаги трябва да се извършва ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт. Основните предиктори за кървене от разкъсване на варикоза на хранопровода са размерът на вариците, наличието на червени признаци (фиг. 19.5) и тежестта на чернодробната недостатъчност.
При пациенти, които първоначално нямат варици на хранопровода, ендоскопията трябва да се повтори след 3 години. При пациенти с степен I (малки) варикози на хранопровода, ендоскопията трябва да се повтори след 1 година. При пациенти със степен II, III или IV (средни или големи) варикози на хранопровода, повторните ендоскопии не са полезни.
Лесно наблюдение може да се предложи на пациенти, които нямат варикозни разширения на хранопровода или които имат варикозни разширения на хранопровода от степен I. Превантивното лечение на храносмилателни кръвоизливи е оправдано при пациенти с варикозни разширения на хранопровода от степен II до IV.
Лечението от първа линия се основава на приложението на неселективни бета-блокери (пропранолол, 80 до 160 mg/ден или надолол, 80 mg/ден). Намаляването на риска от кървене е свързано с намаляване на сърдечния дебит, изходното налягане и порталното налягане. Целта е да се постигне 25% намаляване на сърдечната честота или намаляване на сърдечната честота под 55 удара/мин. Само 15 до 20% от пациентите не могат да бъдат лекувани поради противопоказания (като нарушения на проводимостта) или непоносимост.
Лечението от втора линия се основава на ендоскопско премахване на разширени вени с еластични лигатури. Ерадикацията може да бъде постигната за 4 до 6 сесии. Ефективността е сравнима с тази на бета-блокерите. Тази обработка обаче е по-сложна и по-ограничителна. Ластиците могат да се използват при пациенти с лошо придържане към бета-блокерите.
2. Профилактика на рецидиви при пациенти които са имали предишно кървене (вторична профилактика)
Предотвратяването на рецидиви варира в зависимост от това дали пациентите са получавали или не са получавали бета-блокери.
При пациенти, които не са получавали профилактика, могат да бъдат въведени бета-блокери, за да се предотврати рецидив. Доказана е тяхната ефективност при това показание.
При пациенти, които са претърпели кръвоизлив, въпреки че са приемали бета-блокери, както и при тези с лошо придържане, за предпочитане е да се използват ендоскопски лигатури, докато разширените вени не бъдат напълно изкоренени. Когато разширените вени са унищожени, трябва да се извършват контролни ендоскопски изследвания (на всеки 6 месеца до 1 година), тъй като разширените вени са склонни да се възстановяват. Няма полза от комбинирането на ендоскопски лигатури с бета-блокери.