3 Отваряне на коремната кухина (лапаротомия) и затваряне на хирургичната рана Според общоприетото
Външният наклонен мускул на корема се пресича по линията на разреза на кожата (фиг. 57а), след което вътрешният наклонен мускул на корема и напречният коремен мускул заедно с напречната фасция се пресичат перпендикулярно на влакната му (фиг. 576 ). В случай на интраперитонеална хирургия, тя се дисектира на фиг. 57. Латерална трансмускулна лапаротомия. След дисекция на кожата (а) по линията на разреза по влакната, външният наклонен мускул на корема се дисектира, след това перпендикулярно на неговите влакна, вътрешният косов мускул на корема и напречната фасция (b), които образуват един слой, са разчленен; сега париеталната перитонеума се намира пред оператора Фиг. 58. Затваряне на страничния трансмускулен лапаротомиен разрез с четириреден шев на риеталния перитонеум и отваряне на коремната кухина (например с десностранна хемиколектомия, ляво резекция на ъгъла на далака).
Ако е необходимо да се изложи каквато и да е формация в ретроперитонеалното (ретроперитонеалното) пространство, тогава париеталната перитонеума е направо отделена от вътрешната повърхност на напречната фасция. Отделянето му обикновено започва от страничната повърхност и се извежда до ръба на гръбначния стълб. Дисекцията може да се извърши лесно без кървене. Този метод е полезен, например, за лумбална симпатектомия.
При трансмускулен достъп на голяма площ плоските мускули на корема се дисектират, но въпреки това не настъпва значителна травма на коремната стена. След надеждно затваряне на хирургичната рана, херния в областта на белега се появява изключително рядко.
Ако перитонеумът не е отворен, след края на операцията той се връща на мястото си. Ако коремната кухина е била отворена, тогава перитонеумът се зашива с отделен слой (фиг. 58).
По-къс трансмузулен разрез може да се използва перфектно за апендектомия или илеостомия отдясно и сигмоидеостомия отляво. В такива случаи, разрез с дължина приблизително 56 cl (се прави перпендикулярно на линията, свързваща предния горен илиачен гръбначен стълб с пъпа, като половината от този разрез е отгоре, а другата половина под тази линия.
Разрезът не трябва да се прави твърде близо до средата, защото в този случай шпигеловата линия може да бъде повредена. Не трябва да преминава твърде странично, защото е лесно да се увреди илиачния нерв, което може да доведе до отслабване на задната стена на ингвиналния канал и поява на ингвинална (пост-апендектомична) херния 1-2 години след апендектомия.
Напречни и наклонени лапаротомични разрези Тези разрези все още не се използват широко, въпреки че от анатомична гледна точка те са много по-целесъобразни от всеки надлъжен лапаротомичен разрез.
Най-лошото от тези порязвания е паракосталният участък на Курвуазие - все още се прави на някои места, останалите напречни и наклонени разрези почти не се срещат. Но те имат неоспоримо предимство в това, че увреждат много по-малко мускулите и нервите на коремната стена, освен това, като правило, тези разфасовки вървят по линията на свиване на косите мускули на корема.
Стерилни (без нагнояване) дивергенция на конците и поява на късна следоперативна херния на коремната стена след напречна лапаротомия се отбелязват много по-рядко, отколкото след надлъжна лапаротомия. Недостатъкът на напречните сечения е, че те отнемат повече време и не винаги могат да бъдат достатъчно увеличени.
Горна напречна лапаротомия На границата на средната и долната трета от разстоянието между мечовидния израстък и пъпа, или дори по-близо до пъпа, се прави напречен кожен разрез от страничния ръб на един прави мускул на корема до страничния ръб другият. Предният слой на обвивката на тези мускули се дисектира, както на корема им, така и на задния слой на влагалището им, заедно с напречната фасция и париеталната перитонеума. Кръглата връзка на черния дроб също се разрязва между двете лигатури.
Този стандартен метод за достъп може да бъде опростен или обратно - разширен.
Ако за операцията е достатъчен по-малко широк достъп, само един ректусен коремен мускул се прерязва, а от другата страна само неговата вагина, вторият ректусен мускул се изтегля само отстрани.
Ако се изисква по-широк достъп, напречният разрез може да продължи до средната аксиларна линия. Външният наклонен мускул на корема се изрязва по линията на разреза, останалите плоски мускули не се пресичат, а се открояват по хода на влакната им. Общата напречна лапаротомия е по-добра от общата средна лапаротомия.
Напречната лапаротомия може да се превърне в тораколапаротомия, за която е необходимо да се дисектира ребрената дъга и да се отвори гръдната кухина и VII, VIII или IX междуребреното пространство.
Всички тези видове подходи почти не нараняват ректуса и плоските мускули на корема, като правило те не увреждат нервите, които инервират тези мускули, и тези разрези след зашиване на хирургичната рана зарастват с добър, силен белег.
Фигура: 59. Затваряне на горния напречен лапаротомичен разрез в ректусния коремен мускул (a, b, c) h навън от него (d, e). Последователност на зашиване от средата навън. Зашит: бялата линия на корема с перитонеума (1), луналната линия с перитонеума (II), задния лист на обвивката на правия коремен мускул с перитонеума (III), предния лист на влагалището на правият коремен мускул (IV).
Външно, сякаш продължавайки третия ред конци, вътрешният наклонен мускул на корема се зашива с напречния мускул и перитонеума (Ilia) и, подобно на Si, продължавайки IV ред шевове, външният наклонен мускул на корема е зашит (IV.i) При затваряне на хирургичната рана, първо бялата линия и линията на Спигелиев, тези две точки, в които предните и задните обвивки на правия коремен мускул са свързани медиално и странично. След това раната се затваря на слоеве, както е показано на фиг. 59.