2.2 Стадиране на злокачествен меланом

Общ преглед на съдържанието:

Официално призната стадийна класификация, която е създадена въз основа на научно доказани прогностични критерии [Balch CM 2004], създава единна номенклатура, с помощта на която туморните пациенти могат да бъдат причислени към определени рискови групи по отношение на хода на заболяването. Това предоставя критерии за стратификация на клинични проучвания, които могат да се използват за сравняване на диагностични и терапевтични мерки от различни центрове. В клиничната практика постановката означава помощ при вземането на диагностични и терапевтични решения.

2.2.2 Историческо развитие

2.2.3 Изисквания за създаване на постановка

За да изпълни целта си, постановката трябва, от една страна, да обхваща, доколкото е възможно, всички модалности и различни съзвездия на болестта, от друга страна, не трябва да бъде твърде сложна, за да се използва като цяло. И накрая, от изобилието на описаното, отчасти изберете онези прогностични фактори, които са документирани по различни начини и които са доказани (основани на доказателства/потвърдени от регресионен анализ на Кокс), че имат най-голямо влияние върху хода на заболяването. Тези аспекти също бяха официално използвани като основа за настоящата класификация на етапите на меланома [Balch CM 2004].

2.2.4 Клинично и патологично стадиране в схемата AJCC

Инсценирането съгласно сегашната схема на AJCC може да се извърши съгласно клинични и/или патологични критерии. Тъй като хистопатологичната оценка на първичния тумор винаги се извършва на етапи I и II, а на етап IV хистопатологичните характеристики на отдалечените метастази са без значение за стадирането, клиничното и патологичното стадиране се различават по това как се извършва оценката на локарегионалните лимфни възли: дали само един провежда се клинично, рентгенологично или ултразвуково изследване или се прави хистопатологична оценка след биопсия на сентинелни лимфни възли, лимфаденектомия или дисекция.

Съществуват значителни разлики между клиничното и патологичното стадиране по отношение на прогнозните показания. В зависимост от това дали процедурата е изключително клинична или патологична, 10-годишната степен на преживяемост може да се различава с до 30% в зависимост от Т класификацията. Ако се открият микрометастази, това води до по-високо групиране в етап III [Balch CM 2001a].

2.2.5 Класификация според TNM системата

Първичен тумор/I и II етап

Етап I и II включват пациенти без клинични и/или рентгенологични данни за локарегионални или отдалечени метастази и, ако е приложимо, пациенти, при които метастазите на локорегионалните лимфни възли са хистологично изключени.

Класификацията на етапи I и II се основава на хистопатологичното изследване на първичния тумор (вж. Таблица 2.2). Първият критерий е дебелината на тумора. Правят се следните разграничения:

Tx: Дебелината на тумора не може да бъде определена. Причините за това са: техниката на биопсия (биопсия на бръснене), първичният тумор е неизвестен (в случай на локални или отдалечени метастази) или е меланом в регресия.
Tis: меланом in situ
Т1: меланом =/4,0 mm

Второ, прави се разлика дали става въпрос за язвен или необязвен меланом. Ако язвата липсва, Т категорията се присвоява a а ако има язва, добавете я б. Язвата се разглежда като индикация за по-агресивно поведение при растеж. Ако първичният тумор е улцериран, степента на преживяемост се намалява значително с еднаква дебелина на тумора (виж фиг. 2.2).

Локорегионални метастази в лимфните възли/етап III

Етап III включва, от една страна, пациенти, при които локално регионални метастази в лимфните възли са открити клинично, рентгенологично или с ултразвук, а от друга страна пациенти със сателитни и/или транзитни метастази. Този етап включва и тези пациенти, които са открили микрометастази в локорегионалните лимфни възли след биопсия на сентинелни лимфни възли или лимфаденэктомия.

Локорегионалният статус на лимфните възли се класифицира, както следва (вж. Таблица 2.2):

N0: Няма метастази. Тук трябва да се отбележи, че откриването на отделни туморни клетки не трябва да се приравнява на микрометастази [Hermanek P 1999].
Nx: Състоянието на лимфните възли не може да бъде определено.
N1: Засяга лимфен възел.
N2: Участват две или три лимфни възли.
N3: Четири или повече лимфни възли са ангажирани или има транзитни/сателитни метастази, комбинирани с метастази в лимфните възли, независимо от техния брой.

В допълнение към броя на засегнатите лимфни възли се прави разлика и между микрометастази и макрометастази. Макрометастазите се определят като клинично, рентгенологично или ултразвуково откриваеми възлови метастази, които се потвърждават чрез лимфаденектомия или когато възловите метастази са пробили капсулата. Микрометастазите се откриват по време на биопсия на сентинелни лимфни възли или елективна лимфаденектомия. Ако има микрометастази, N-категорията се показва с а предоставени за макрометастази б добавен. Ако няма метастази в лимфните възли, транзитните и/или сателитни метастази се причисляват към категорията N2 поради тяхната сравнима прогностична стойност [Buzaid AC 1997] и с добавянето ° С маркирани.

Допълнителното участие на лимфни възли надолу по веригата (бедрена/илиачна, аксиларна/субклавикуларна) или дренаж чрез две станции на лимфните възли (двустранна аксиларна) се определя на етап III.

Далечни метастази/етап VI

IV етап включва пациенти с отдалечени метастази. Класификацията се извършва по следния начин (вж. Таблица 2.2):

Mx: Не може да се определи дали са налице отдалечени метастази.
M1a: Има метастази на кожата, подкожната тъкан или лимфните възли, отдалечени от първичния тумор.
M1b: Има белодробни метастази.
M1c: Има метастази в другите органи или серумната лактат дехидрогеназа (LDH) се увеличава, независимо от местоположението на отдалечените метастази.

Поради малките разлики в 1-годишното време на оцеляване, в етап IV не се образуват подкатегории (т.е. само М1). Добавките а, б и ° С означават групи пациенти с различен ход през първата година след навлизане в етап IV [Breslow A 1970] (виж фиг. 2.6).

Изключение от останалата част от процедурата е включването на серологичен параметър в TNM схемата.Това беше счетено за необходимо, тъй като прогнозата на M1a и Пациентите с M1b значително се влошиха [Balch CM 2001a].

2.2.6 Разпределение на TNM категории по стадиони

Когато болестта се разпространи, могат да се разграничат трите анатомични отделения кожа, локорегионални лимфни възли и органи. В настоящата класификация на етапите по AJCC етапите съответстват на тези отделения, т.е. всички Т меланоми са приписани на етап I и II, всички N на етап III и всички М на етап IV (вж. Таблица 2.3). В предишните схеми на AJCC имаше изключения [Balch CM 2001a].

Локализиран меланом

Пациентите с меланом in situ са посочени като етап 0. Всички останали Т категории (T1-4) са приписани на стадии I и II, като пациенти с етап I с нисък риск от смъртност и етап II със риск от средна и висока смъртност. В етап I 10-годишният процент на преживяемост е максимум 88%, в етап II до 32% [Balch CM 2001a] (вж. Фиг. 2.7).
Етап I е разделен на IA и IB. IA е меланом T1 (=// = 4) и първичният тумор е улцериран (с 1 и 2-3 метастази) или>/= 4 (макро) метастази също присъстват, независимо от състоянието на улцерация (N3). Поради подобна лоша прогноза има и пациенти с локарегионални метастази (независимо дали са микро- или макрометастази и броя), които се появяват в комбинация с транзитни и/или сателитни метастази (също N3, виж по-горе). 10-годишната степен на преживяемост в етап IIIC е между 15% -24% [Balch CM 2001a] (вж. Фиг. 2.8).

2.8: 10-годишна преживяемост в% в стадии III и IV [Balch CM 2001a]. Постепенно намаляване на оцеляването със стадия. Етапи IIIA (N1a/N2a), IIIB (N1a + Ulz./N2a + Ulz./N1b/N2b), IIIC (N1b + Ulz./N2b + Ulz./N3) и IV (M1a/M1b/M1c).

Прогнозата в етап III е много различна. Въвеждането на биопсия на сентинелни лимфни възли доведе до миграция на пациенти от етап I/II до етап III, които като правило имат по-добра прогноза от тези, които преди това са имали предимно само клинични стадии. В етап III, с патологично стадиране, най-добрата 10-годишна преживяемост е 63%, а най-лошата е 15% [Balch CM 2001a] (вж. Фиг. 2.8), т.е. пациентите от етап II могат да имат значително по-лоша прогноза от продължават при пациенти в стадий III.

Далечни метастази

Поради кратките периоди на оцеляване с отдалечени метастази, всички съзвездия са разпределени в етап (M1) (вж. Таблица 2.3). В проучвания за терапия на етап IV е важно да се прави разлика между пациентите според модела на органно засягане (a, b или c).

2.2.7 Оценка и перспектива

Както показва сравнението на отделните етапи и подгрупи на етапите, класификацията съгласно схемата AJCC води до постепенно намаляване на 10-годишния процент на оцеляване от етап на етап или от подгрупа в подгрупа (вж. Фиг. 2.7 и фиг. 2.8 ). По този начин различните курсове са добре картографирани от постановката.
Настоящият етап на AJCC е създаден въз основа на цялостно прогностично проучване, за което са използвани данни за пациенти от 13 основни туморни центъра. Популациите пациенти с различен състав могат да доведат до различни резултати [McKinnon J 2003]. Проучванията за валидиране [Averbook BJ 2002] [Garbe C 2002] [Kashani-Sabet M 2004] [Merkel S 2002] [Retsas S 2002] от няколко центъра, появили се след публикуването на окончателната версия на текущата AJCC постановка, имат обаче прогнозните параметри в потвърдиха тяхната стойност и пригодността на схемата AJCC в клиничната практика също е доказана.

Постановката на AJCC 2002 отразява съвременното състояние на науката. В близко бъдеще може да се очаква голям напредък в молекулярната генетична/биологична област. Следователно в бъдеща схема серологичните и генетичните маркери могат да се превърнат във важни прогностични фактори.