22 Намалена бдителност при цироза на черния дроб - Медицинска асоциация на Северен Рейн
Допълнителна информация и диференциална диагностика за заверения доклад за случая "Намаляване на бдителността при чернодробна цироза"
от Beate Appentrodt, Christian Rabe и Tilmann Sauerbruch
Бележки по историята на случая
Пациентът се представя в спешното отделение с декомпенсирана цироза на черния дроб. Усложнения на чернодробната цироза при този пациент са изразеното образуване на асцит и варикоза на хранопровода степен II - засега без кървене.
Настоящият, допълнителен проблем обаче е ново намаляване на бдителността, настъпило преди няколко дни.
Следните диференциални диагнози трябва да бъдат разгледани при пациент с елитоксична чернодробна цироза в напреднал стадий: а) чернодробна енцефалопатия, б) алкохолен делирий или делириум за отнемане на алкохол, в) вътречерепен кръвоизлив в случай на лоша коагулация и чернодробна цироза и г) електролитен дисбаланс, особено - както при този пациент - изразен Хипонатриемия.
Другите неврологични или психиатрични и вътрешни (например хиперкалциемия, хипогликемия) диференциални диагнози не са обсъдени подробно тук; те обаче не трябва да бъдат оставени извън внимание.
Чернодробната енцефалопатия може да бъде изключена, ако нивото на амоняк е нормално и липсват неврологични признаци като "треперене на треперене" и ако лактулозата се прилага непрекъснато като профилактично средство.
Ако нивото на алкохол в кръвта е нормално и няма типични признаци на делириум без симптоми на отнемане, това също е малко вероятно.
Вътречерепният кръвоизлив също може да бъде изключен с помощта на подходящи техники за изобразяване.
Диагнозата остава „симптоматична“ хипонатриемия (серумен натрий 250/µl при асцит) (1).
Терапия на асцит
Терапията на асцит има за цел да мобилизира задържания натрий със съответното количество течност. Прави се разлика между три форми на асцит (степен I (лека), степен II (умерена) и степен III (огнеупорна)) (2,3,4).
Преди започване на терапията трябва да се установи първоначалният статус на пациента (тегло, урея, креатинин, серумни електролити и екскреция на натрий и калий). Проверките на теглото трябва да се извършват ежедневно по време на лечението, а обемът на урината (екскреция на натрий, креатинин) и серумните електролити трябва да се проверяват на всеки два дни в началото. Ако едновременно е налице периферен оток, дневната загуба на тегло може да достигне до 1 kg по време на диуретично лечение. При липса на оток, пациентът трябва да губи максимум 0,5–0,8 kg на ден. В противен случай бъбречната функция може да се влоши (1).
Основни мерки
Почивка в леглото с едновременно ограничаване на натрия (1,5 mg/dl; електролитен дисбаланс (натрий 5 mmol/l и клинични признаци на чернодробна енцефалопатия).
етапи
Лекарство
дозировка
Загуба на тегло (g/ден)
1
5 l) има намаляване на интраваскуларния, ефективен обем със съответна вазоконстриктивна контрарегулация и влошаване на бъбречната функция (постфункционално-индуцирана циркулаторна дисфункция (PICD)). Чрез заместване на албумин, тази противорегулация може да бъде предотвратена или поне намалена. Ако се пробият повече от 5 l асцит, трябва да се замени 8 g албумин на литър отцеден асцит (1,2,3).
Последните проучвания показват, че използването на вазоконстриктор терлипресин след пункция на асцит с голям обем в продължение на два дни в доза от 1 mg 3 пъти дневно може също да противодейства на бъбречната циркулаторна дисфункция (4).
Трансгугуларен интрахепатален шънт (TIPS)
Инсталирането на TIPS понижава портосистемния градиент на налягането средно с почти 50% и води до бавно намаляване на активирането на системата ренин-алдостерон-ангиотензин. В същото време екскрецията на натрий през бъбреците бавно се увеличава след имплантиране на TIPS. Може да се покаже, че при 60–80% от пациентите с предимно диуретично-рефрактерни асцити това реагира частично или изцяло на диуретичната терапия след приложението на TIPS.
Недостатъците на системата TIPS са честотата на усложнения от около 10% (леталност 1-2%), необходимостта от повторни ревизии на TIPS за отстраняване на стенози (честота 30-60% в рамките на една година, но по-рядко, когато се използва покрит стент) предотвратяване или лечение, както и при увеличаване на енцефалопатията при 10–30% от пациентите. При пациенти със само умерено декомпенсирана цироза, системата TIPS превъзхожда многократната пункция на асцит по отношение на липсата на рецидив на асцит и вероятно леко увеличава преживяемостта (3,5).
Диагностика на хипонатриемия при цироза на черния дроб
Хипонатриемията при пациенти с цироза се дефинира като намаляване на серумния натрий под 130 mmol/l. Разпространението на хипонатриемия под 130 mmol/l при пациенти с чернодробна цироза е около 20%, по-малко от 135 mmol/l дори около 50% (10).
Хипонатриемията при цироза на черния дроб е описана преди 50 години, но едва през 70-те и 80-те години е признато клиничното и прогностично значение на хипонатриемията при цироза.
Терапия на хипонатриемия при чернодробна цироза
По-долу се обсъжда само терапията на честото (хиперволемично) разреждане на хипонатриемия при чернодробна цироза (Таблица 2).
Целта трябва да бъде увеличаване на екскрецията на вода през бъбреците с намаляване на претоварването с вода и баланс на електролитите и осмоларността.
Опасността от успешна терапия на хипонатриемия с изравняване на концентрацията на натрий се крие в прекалено бързото покачване на серумния натрий с риск от развитие на централна понтова миелинолиза (демиелинизация, особено в малкия мозък, в базалните ганглии, във вътрешната капсула и в бара поради осмоза в рамките на твърде бърз електролитен баланс). Рискът възниква особено следоперативно при пациенти, които са трансплантирани на черен дроб в хипонатриемия с декомпенсирана чернодробна цироза (11).
Първоначално диуретичната терапия винаги трябва да бъде на пауза. Освен това, терапията трябва да има ограничение на водата до макс. Съдържат 1-1,5 литра течност на ден, дори ако тази мярка е само с ограничена ефективност. В няколко клинични, проспективни проучвания се наблюдава повишаване на серумния натрий с 5 mmol/l при 0-26% от пациентите, придържащи се само към ограничение на водата (6).
Хипертоничният разтвор на натриев хлорид се използва в клиничната практика за много тежка, неврологично симптоматична хипонатриемия. Ефективността обаче е ограничена и може да доведе до увеличаване на отока и асцита. Поради това обикновено не се препоръчва.
И накрая - досега само в малки клинични проучвания - е доказано, че прилагането на човешки албумин води до повишаване на серумния натрий. Фонът е обемно разширяване с намаляване на хиповолемията и понижаване на регулацията на RAAS (12).
Ваптаните
Орално активни V2 рецепторни антагонисти (напр. Толваптан, сатаваптан), които селективно блокират действието на ADH върху V2 рецептора, наскоро са клинично тествани при пациенти с чернодробна цироза и асцит. V2 рецепторите се намират по-специално върху базолатералната мембрана на събирателната тръба. Те регулират включването на канали на аквапорин3 в мембраната на луминалната клетка. При здрави хора Vaptans причиняват значително увеличаване на обема на урината с намалена скорост на уриниране (7).
Първите проучвания показват значително увеличение на обема на урината, намаляване на уриносмолалността и увеличаване на бъбречната екскреция на вода при пациенти с чернодробна цироза и асцит без хипонатриемия (8).
Следващите проучвания изследват ефекта на Vaptanen върху чернодробна цироза, асцит и хипонатриемия: Установено е значително увеличение на серумния натрий в рамките на средно 1-2 седмици след началото на терапията; това доведе до средно увеличение на натрия с 2-7 mmol/l. Освен това при тази група пациенти серумният натрий се нормализира при 27 до 54% от пациентите.
Засега обаче няма опит с дългосрочната употреба на ваптани. Клинично, проспективно проучване изследва ефекта на сатаваптан при пациенти с чернодробна цироза и хипонатриемия в течение на една година терапия (13). Все още обаче няма допълнителни проучвания, които да имат дългосрочен подход.
Сред страничните ефекти на Vaptans трябва да се спомене жаждата, която води до нежелано увеличаване на течността. Няколко клинични, двойно-слепи проучвания показват, накратко, повишено чувство на жажда при пациентите, приемащи ваптани. Освен това съществува рядък риск от хипернатриемия при ваптани (честота 2-4%), така че са необходими редовни проверки на електролитите и параметрите на задържане на бъбреците. Въпреки това, картината на централната понтин миелинолиза досега не е показана при нито един пациент с чернодробна цироза, лекуван с ваптани (6,7,8). В обобщение, употребата на тези вещества изглежда ефективна, но вероятно не удължава живота и поради ограничения брой проучвания все още не може да бъде препоръчана като стандарт. Следват проучвания, изследващи дългосрочните ефекти и възможните странични ефекти на Vaptans. Трябва да се спомене обаче още един положителен ефект на ваптаните: клинични, проспективни, многоцентрови проучвания показват намаляване на образуването на асцит в нелечимия етап от лечението; това може да изглежда/да стане допълнителна област на приложение на ваптаните при лечението на чернодробна цироза (14).
- Ограничение на водата и натрия
- Прекратете диуретичната терапия
- евентуално използване на ваптани
- с изразена, симптоматична хипонатриемия: инфузия на хипертоничен солев разтвор
Таблица 2 Терапия на хипонатриемия при чернодробна цироза
Хипонатриемия като прогностичен фактор при чернодробна цироза
Резултатът MELD (Модел за чернодробна болест в краен етап) сега се използва за оценка на прогнозата за чернодробна цироза. Резултатът по MELD (скала от 6 до 40, високите стойности съответстват на тежка чернодробна цироза) се изчислява въз основа на стойностите на серумния билирубин, серумния креатинин и международното нормализирано съотношение (INR). Въз основа на този MELD резултат, параметърът натрий в серума е включен в изчислението като допълнителен фактор: MELD-Na (= MELD - Na - (0,025xMELDx (140-Na)) + 140. Пример за изчисление за пациент с MELD резултат 10 и серумна концентрация на натрий 125 mmol/l a MELD Na резултат 21. Това означава, че пациентът с MELD 10, но концентрация на натрий 125 mmol/l има същата лоша преживяемост като пациент с MELD от 21 (15).
Освен това пациентите с хипонатриемия и чернодробна цироза са особено изложени на риск от развитие на хепатореналния синдром (HRS) (16). И обратно, разбираемо е, че много пациенти с HRS имат хипонатриемия (9,10).
библиография
Runyon BA; Комитет за практически насоки, Американска асоциация за изследване на чернодробни заболявания (AASLD); Управление на възрастни пациенти с асцит поради цироза - актуализация Hepatology 2009; 49: 2087-107
Gines P, Cardenas A, Arroyo V, et al .; Лечение на цироза и асцит. N Engl J Med 2004; 350: 1646-54
Гербес АЛ.; Пациентът с огнеупорен асцит. Best Pract Res ClinGastroenterol 2007; 21: 551-60
Moreau R., Asselah T., Condar B. et al.; Сравнение на ефекта на терлипресин и албумин върху обема на артериалната кръв при пациенти с цироза и напрегнат асцит, лекувани с парацентеза: рандомизирано пилотно проучване. Добър 2002; 50: 90-4
Salerno F., Camma C., Enea M. et al.; Трансгугуларен интрахепатален портосистемен шънт за огнеупорен асцит: мета-анализ на отделни данни за пациенти Гастроентерология. 2007; 133: 825-34
Gines P., Guevara M. Хипонатриемия при цироза: патогенеза, клинично значение и управление Хепатология 2008; 48: 1002-1010
Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M et al. Tolvaptan, селективен перорален антагонист на вазопресин V2-рецептор за хипонатриемия. N Engl J Med 2006; 355: 2099-112
Gines P., Wong F., Watson H., Milutinovic S., del Arbol L.R., Olteanu D. Ефекти на Satavaptan, селективен антагонист на рецептора на вазопресин V2 върху асцит и серумен натрий при цироза с хипонатриемия: рандомизирано проучване Hepatology 2008; 48: 204-213
Kim R., Biggins S., Kremers W. et al. Хипонатриемия и смъртност сред пациенти в списъка на чакащите за трансплантация на черен дроб N Engl J Med 2008; 359: 1018-26
Angeli P, Wong F, Watson H, Gines P. Хипонатриемия при цироза: Резултати от проучване на популацията от пациенти. Хепатология 2006; 44: 1535-42
Abbasoglu O. Goldstein RM., Vodapally MS. и др., Чернодробна трансплантация при хипонатриемични пациенти с акцент върху централната понтова миелинолиза. Clin Transplant 1998; 12: 263-269
Mc Cormick PA., Mistry P., Kaye G., Burroughs AK., McIntyre N. Интравенозната инфузия на албумин е ефективна терапия за хипонатриемия при пациенти с цироза с асцит. Добър 1990; 31: 204-207
Gines P. Wong F. Watson H. Дългосрочно подобряване на серумния натрий от V2-рецепторния антагонист сатаваптан при пациенти с цироза и хипонатриемия. J Hepatol 2007; 46: A90
Wong F., Gines P. Watson HR., Kujundzic M., Angeli P., Horsmans Y. Ефекти на селективен антагонист на рецептора на вазопресин V2, сатаваптан върху рецидив на асцит след парацентеза с голям обем. Хепатология 2006, 44 (Suppl.): A180
Londofio MC., Cardenas A., Guevara M. et al. Резултат по MELD и серумен натрий в прогнозата за оцеляване на пациенти с цироза, които очакват чернодробна трансплантация. Добър 2007; 56: 1283-1290
Gines A., Escorsell A., Gines P., et al. Честота, прогнозни фактори и прогноза на хепатореналния синдром при цироза Гастроентерология 1993; 105: 229-236