2. ГАСТРИТ
Текст на 2.GASTRITE
ОСТРИ И ХРОНИЧНИ ГАСТРИТИ Определение, класификация, диагностика и лечение
Проф. Д-р Кристиан Георге Център за болести на храносмилателната система и трансплантация на черен дроб Клиничен институт Fundeni
Остър и хроничен гастрит Определение и нозологична рамка Гастрит (хистологична концепция): група заболявания
симптоматично или асимптоматично, причинено от различни етиологични фактори, характеризиращо се с възпалителни лезии на стомашната лигавица Гастропатия (хистологична концепция): епителни промени
и/или съдова, без възпалителен инфилтрат Диспепсия (клинична концепция): локализирана болка/дискомфорт
в горния коремен под, с постоянен/повтарящ се характер
Остър и хроничен гастрит Класификация Настоящата система за класификация на гастрит
интегрира етиологични, ендоскопски и хистопатологични характеристики Първоначално разработен през 1990 г., по повод конгреса
Световна купа в Сидни - Сидни системата е преоценена през 1994 г. в Хюстън и публикувана като
Сидни система, актуализирана в Am J Surg Pathol 1996
Остър и хроничен гастрит Класификация - морфологично-еволюционни критерии Остър гастрит: преходна еволюция, дефинирана хистологично
от наличието на остър възпалителен инфилтрат, протичащ в характерен клиничен контекст Хроничен гастрит: най-честите форми,
характеризира се с дълга еволюция, дефинирана хистологично от наличието на хроничен възпалителен инфилтрат Специални форми на гастрит: хроничен гастрит
характеризиращ се с особени хистопатологични характеристики
Остър и хроничен гастрит Сидни класификация - ендоскопски критерии Ендоскопски описва 7 категории гастрит еритематозно-ексудативен гастрит макуло-ерозивен гастрит
папуло-ерозивен гастрит атрофичен гастрит хеморагичен гастрит ентеро-стомашен рефлукс гастрит хипертрофична гънка гастрит
Остър и хроничен гастрит Класификация Сидни - хистологични критерии Остро възпаление Хронично възпаление Активност Атрофия Чревна метаплазия Helicobacter pylori PMN> лимфо-плазмени клетки Преобладаване на лимфо-плазмени клетки PMN инфилтрат в ламина проприа, крипти, повърхностен епител Пробит от стомашното тяло Подтипове на чревна метаплазия на фовеоларен и повърхностен епител HP присъствие в повърхностния епител
Остър и хроничен гастрит Класификация Сидни - хистологични критерии/топография
Гастрит на стомашното тяло Гастрит антрален Пангастрит
Класификация на остър и хроничен гастрит Сидни - етиологични критерии Инфекциозни агенти Бактерии
Вируси Гъби Паразити и нематоди Причинява автоимунни
Helicobacter pylori (HP) Helicobacter heilmannii Streptococcus - хемолитик, стафилокок, Clostridium Welchii, Proteus, E. coli Bacillus Koch, Treponema pallidum Cytomegalovirus и Herpes-virus Candida, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus и др. Strongiloides, Toxoplasma, Criptosporidium, Leishmania и др. Атрофичен гастрит с анемия Biermer Лимфоцитен гастрит ?
Класификация на остър и хроничен гастрит Сидни - етиологични критерии Лекарства Аспирин и други лекарства и други потенциални фактори Ерозивни НСПВС Алкохол Свързани състояния Стрес гастрит Цироза на черния дроб Резециран стомах Облъчващ гастрит Уремичен гастрит Стомашни локализации при болест на Крон Хронични възпалителни заболявания Гастрит храносмилателна
Остър и хроничен гастрит Класификация Сидни - етиологични критерии
HP участва в етиологията на гастрит в
80% от случаите, 10% са автоимунни гастрити и 10% други етиологии
Остър и хроничен гастрит Диагностичен подход
диагнозата остър гастрит се поставя по критерии
Клиничната и ендоскопска диагностика на хроничен гастрит изисква задължително ендоскопско и хистопатологично изследване
Остър и хроничен гастрит Диагностичен подход
Клинична оценка Асимптоматичен диспептичен синдром Анемия
Остър и хроничен гастрит Диагностичен подход Ендоскопската оценка EDS е задължителна стъпка при пациента с HDS
EDS е необходима стъпка в диагностиката
желязодефицитен анемичен синдром или мегалобластичен EDS е възможен етап за пациента с
Гастрит и остра гастропатия са описани 3 категории
Остър хеморагичен и ерозивен гастрит
Остър гастрит HP + Остър флегмонозен или гноен гастрит
Гастрит и хеморагична и ерозивна гастропатия
Определение: характеризира се с лезии, появили се малко след контакта на стомашната лигавица с различни вещества или след забележимото намаляване на лигавичния кръвен поток. при стрес гастрит; ерозирани петна, кървави кори, хеморагични петна, кръвоизливи в кърпата (маса) Хистологични: ерозии/язви +/инфилтрат на PMN
Хеморагичен и ерозивен гастрит и гастропатия Етиопатогенеза: етиологичните фактори действат пряко/непряко върху стомашната лигавица чрез понижаване нивото на простагландини или лигавична исхемия, характеризираща се с краткосрочни лезии Причини: аспирин/НСПВС алкохол
Гастрит и хеморагична и ерозивна гастропатия Тежест на аспирин и НСПВС лезии, определени от: вида на препарата (селективен антиКОХ2: целекоксиб, рофекоксиб срещу неселективен - по-малко вреден: ибупрофен срещу пироксикам) доза (високи дози - тежки лезии) възраст на пациента (> 60 -65 години) вид фармакологично кондициониране: ентерично разтворим аспирин е по-малко вреден от този при стомашна абсорбция, едновременна употреба на кортикостероиди, антикоагуланти на язва в миналото или HDS
Хеморагичен и ерозивен гастрит и гастропатия Особени клинични състояния/остър стрес гастрит имат за основен патогенен фактор лигавична исхемия основни травми, включително обширна хирургическа интеркраниална неврохирургични нарушения изгаряния, засягащи> 30% от телесната повърхност тежки медицински състояния (коагулопатия, сепсис) механика
Гастрит и хеморагична и ерозивна гастропатия Клинични прояви HDS диспептични прояви (рядко тежки - 2,5 X контрол), пациенти с механична вентилация> 48 часа Сукралфат 1 g x 4/ден
Хроничен гастрит HP (+) Честотата представлява> 80% от всички хронични гастрити Ендоскопия нормален външен вид еритематозно-ексудативен гастрит макуло-ерозивен гастрит
Хистологичен външен вид на хроничен активен гастрит с HP, присъстващ в слузния слой
HP хроничен гастрит (+) HP етиопатогенеза: човешки специфичен бацил, Грам отрицателен, 0,5/3 m, спирала, бичков, микроаерофилен, производител на уреаза, с естествено местообитание в стомашната лигавица Предаването на HP инфекция е фекално-орално, орално-орално, гастро -орала; практически всички заразени пациенти развиват гастрит Вредният ефект на HP се дължи на пряко и непряко действие (имунно-възпалително)
Хроничен гастрит HP (+) Клиничните прояви са нехарактерни не-язва диспепсия Положителна диагноза: въз основа на широко достъпни, чувствителни и специфични тестове хистологично изследване бърз тест за уреаза серологични тестове фекален тест дихателен тест въглерод-карбамид бактериални култури
Еволюцията на естествената история на хроничния HP + гастрит е постепенна, прогресивна, от хроничен неатрофичен гастрит до хроничен атрофичен гастрит с чревна метаплазия и предимно антрална локализация
HP хроничен гастрит (+) Лечението при хроничен гастрит, HP ерадикация се препоръчва за HP + гастрит с тежки ендоскопски или хистологични промени (атрофичен гастрит) ерадикационното лечение първоначално се извършва с един от 7-дневните режими на тройна терапия съгласно Европейския консенсус, Маастрихт
Атрофичен гастрит Дефиниция: представлява хроничен гастрит, характеризиращ се с намаляване броя на жлезите и заместване на стомашния епител с друг вид епител (метаплазия)
Той описва 2 основни типа атрофичен гастрит атрофичен гастрит на стомашното тяло (автоимунен, тип А) предимно антрален атрофичен гастрит (генериран от фактори на околната среда, тип В) Въпреки че двата вида гастрит се различават от патологични, патогенни, клинични, те имат обща хистологична характеристика - метаплазия
Автоимунен атрофичен гастрит Преобладаващата епидемиология е до 5% сред населението на Северна Европа
Ендоскопия изравняване до изчезване на стомашните гънки, думи ясно видими поради атрофия на стомашната лигавица. Промените са очевидни в тялото и стомашния форникс, антрумът е пощаден от атрофия
Хистологични: хроничен възпалителен инфилтрат, свързан с непропорционално изчезване на оксинтичните жлези и заместване с метапластични жлези
Автоимунен атрофичен гастрит Етиопатогенеза автозомно доминиращо наследствено заболяване наличие на антитела срещу париетални клетки и анти-вътрешен фактор; анти-париеталните клетъчни антитела са специално насочени срещу протонната помпа при париеталните клетки загубата на париетална клетъчна маса причинява хипохлорхидрия, дефицит в синтеза на вътрешен фактор и неадекватно усвояване