Значението на хранителния скрининг при онкологични хирургични пациенти
Значение на хранителния скрининг при пациента с хирургична онкология
Първо публикувано: 27 март 2019 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/OnHe.46.1.2019.2308
Резюме
Според проучване, проведено в университета "Джон Хопкинс", до 50% от пациентите имат хранителни дефицити, когато са хоспитализирани, и само 20% от пациентите се възползват от консултация по хранене при постъпване. Тази ситуация се наблюдава при пациенти от всички възрасти, но възрастните хора са много уязвими. Хранителният дефицит значително увеличава риска от следоперативни усложнения и съответно риска от смърт след операция, което е основната причина за реадмисия в болница. Това се дължи на липсата на достатъчно биологични ресурси за справяне с катаболизма, определен от системния възпалителен отговор. Ракът, други хронични заболявания и хирургичната интервенция предизвикват системна възпалителна реакция. Този възпалителен отговор, чиято интензивност се определя от степента на хирургичния акт, води до засилване на гликогеновия и липидния катаболизъм, с освобождаване на глюкоза, свободни мастни киселини и аминокиселини в циркулацията. Рутинният хранителен скрининг при всички онкологични пациенти, планиран за операция, последван от предоперативна хранителна терапия, е от съществено значение за предотвратяване на следоперативни усложнения.
Обобщение
Операцията при пациенти с храносмилателни неопластични заболявания се извършва в сложен патологичен контекст, определен от: онкологичното заболяване в различни етапи на еволюция; множество съпътстващи заболявания; несигурен хранителен статус, предизвикан, от една страна, от консумиращата неоплазия и метаболизма, отклонен към хиперкатаболична реакция, и, от друга страна, от ограничения хранителен прием поради неадекватност, повръщане и храносмилателни загуби.
Сред различните локализации на храносмилателния рак, стомашната и езофагеалната неоплазма е свързана с по-тежки промени в хранителния статус.
Хирургичният стрес определя значителни ендокринни, метаболитни и имунологични реакции. Протеинов и липиден хиперкатаболизъм, намаляването на анаболния ефект на инсулина и инсулиновата резистентност, от една страна, и възпалителната реакция с увеличаване на IL-6, IL-1, TNF и С-реактивен протеин (1), от друга страна, може изключително да повлияе на онкологичния пациент. Ефектите от този процес са увеличаване на консумацията на енергия, увеличаване на протеолизата, структурни модификации на протеини, хипергликемия и екстравазация на течност от клетките към извънклетъчното пространство (2). Както операцията, така и анестезията могат да променят защитните механизми и могат да потиснат естествената активност на клетките убийци, от съществено значение за унищожаването на неопластичните клетки (3) .
При появата на анастомотични фистули са инкриминирани много местни и общи фактори. Местните фактори са свързани с хирургическия акт, като в тази категория са включени напредналият стадий на тумора (4), разширените резекции и спешната операция (5). Общите фактори са представени от: мъжки пол (4-6), възраст, повишен риск от ASA (5), захарен диабет (6), други свързани патологии и хранителен статус при прием.
Хранителен статус. Хранителният скрининг
Хранителният статус е признат за важен за повлияване на следоперативната заболеваемост от 1936 г., когато Стъдли публикува данни за връзката между загубата на тегло и смъртността след гастродуоденални хирургични интервенции. През последните години това беше взето предвид като независим рисков фактор, който може да повлияе на появата на храносмилателни фистули (7,8) .
Следователно, следва, че хранителното състояние при постъпване е фактор, който значително влияе на следоперативния изход за всеки вид операция, особено при пациенти с повишен риск и други рискови фактори. При тези пациенти правилната хирургична техника при липса на предоперативна подготовка за коригиране на биологичните константи и хранителния статус не може да намали честотата на появата на фистули (9-11). Хирургичният акт предизвиква възпалителна реакция, чиято интензивност зависи от степента на хирургичната интервенция. Възпалителният процес предизвиква метаболитен отговор, състоящ се в увеличаване на консумацията на енергия. Системният възпалителен отговор, генериран от операция, се медиира от цитокини и има голямо влияние върху метаболизма, с усилване на гликогенния и липидния катаболизъм и, при липса на енергийни резерви и протеини, с освобождаването на глюкоза, свободни мастни киселини и аминокиселини в тиража. Освен метаболитните и ендокринните реакции, хирургичният стрес определя важни имунологични реакции.
Препоръките ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) (12), първоначално създадени за подобряване на възстановяването след колоректална онкологична хирургия, бяха разширени и към други видове интервенции. Протоколът включва между другото:
ограничението на предоперативната абстиненция за бистри течности съответно на два часа и на шест часа за храна;
прилагането на въглехидрати per os (сладки течности) вечер преди операцията и два часа преди интервенцията;
избягването на течно претоварване както интраоперативно, така и следоперативно;
преждевременната мобилизация;
бързото въвеждане на ентералната алиментация (през първите 24 часа);
избягването на опиоиди за облекчаване на болката, поради техните ефекти от продължителен следоперативен илеус.
Тези мерки, прилагани в периоперативния период, не са достатъчни за предотвратяване на следоперативни усложнения при пациенти с предоперативна загуба на тегло.
В стомашната хирургия, протоколът ERAS (13) препоръчва да се въведе орална или ентерална хранителна подкрепа, започвайки с предоперативния период.
За да се установи степента на хранителен дефицит, ръководствата на ESPEN подкрепят оценката на хранителния статус дори от приемането на пациента и седмичната преоценка (14), като се използва NRS 2002 (Nutritional Risc Score).
При приемането на пациента трябва да се извърши първоначалният скрининг, който се състои в разпит на пациента относно неволна загуба на тегло през последните три месеца, дали е имал загуба на апетит през последната седмица или страда от тежки медицински състояния с интензивно лечение (интензивно лечение) Единица) и се изчислява ИТМ (Индекс на телесна маса) - Таблица 1.
Таблица 1. Първоначален скрининг
Ако отговорът е „Не“ на всички тези въпроси, скринингът ще се повтори след една седмица. Ако отговорът е „Да“ на всички тези въпроси, пациентът се счита с повишен хранителен риск.
При хоспитализирани пациенти се провежда последният скрининг, който има два компонента: хранителен статус и тежест на заболяването.
За хранителния статус системата за оценяване е както следва: оценка 0, ако пациентът не е отслабнал и има нормален апетит; оценка 1, ако пациентът е загубил повече от 5% от телесното тегло през последните три месеца и храносмилателният прием е бил под 50-70% от необходимостта през последната седмица; оценка 2, ако пациентът е загубил повече от 5% от телесното тегло през последните два месеца или има ИТМ между 18,5 и 20, свързан с промяна на общото състояние и хранителен прием между 25% и 60% от нуждите; оценка 3, ако пациентът е загубил повече от 5% от телесното тегло за един месец или повече от 15% за три месеца или има ИТМ по-малък от 18,5, свързан с промяна на общото състояние и хранителен прием под 25% от нормалното ниво (Таблица 2).
За оценка на тежестта на заболяването, системата за точкуване е следната: оценка 0 за леко заболяване; оценка 1 за пациенти с фрактура на тазобедрената става, хронични заболявания със или без усложнения (цироза, захарен диабет, ХОББ, хронична хемодиализа, онкологични пациенти); резултат 2 при голяма коремна хирургия, мозъчно-съдов инцидент (CVA), тежка пневмония, онкохематологични заболявания; резултат 3 при пациенти с черепно-мозъчна травма, трансплантация на костен мозък, прием в интензивно отделение (APACHE резултат> 10) - Таблица 2.
За пациенти над 70 години се добавя една точка към крайния резултат.
Тълкуване: резултат ≥3 означава пациент с хранителен риск, който се нуждае от терапевтичен план; резултат
Това насочва вниманието към връзката между предоперативното недохранване и честотата на усложненията и следоперативната смъртност. Хранителният дефицит често не се диагностицира (14) .
NRS е валидиран като прогнозен фактор за заболеваемост, свързан с хирургични интервенции, чрез проспективни проучвания (EuroOOPS, 2008; Schwegler, 2010) (14). Загуба на тегло и намалено ниво на албумин (10). Друго проучване (Kuppinger, 2012), цитирано от ESPEN през 2017 г. (14), разкрива добра оценка на хранителния статус, използвайки като параметър за оценка само намаляването на апетита преди хоспитализация при пациенти, които са претърпели. коремна хирургия Други автори използват модифицирани резултати от хранителен скрининг (12) .
Концепцията за подготовка преди операцията навлиза в друга ера, превръщайки се в основен етап за предотвратяване на следоперативни усложнения. Оценката на хранителния статус и неговата оптимизация с хранителна терапия, въведена 10-14 дни преди операцията при пациенти с недостатъчен хранителен прием, не свързват значителни биологични модификации. Някои автори препоръчват програма за „рехабилитация“, която включва физически упражнения и дихателна кинетотерапия с цел подобряване на мускулната функция (14) .
Важно е да се подчертае, че при пациенти без хранене не е посочено добавянето на протеинови калории дори след операция, ако се очаква рестартиране на достатъчна доза за ос след по-малко от седем дни.
При други пациенти енергийната добавка от 25 kcal/kg и 1,5 g аминокиселини за 24 часа, за предпочитане при ентерално приложение, трябва да продължи, докато диетата осигури повече от 60% от нуждите.
И накрая, трябва да вземем предвид, че не всички онкологично болни с недохранване могат да получат хранителна терапия. Особено при рака на езогастриума, но също и при рак с други локализации, могат да бъдат свързани различни усложнения на заболяването, като храносмилателни кръвоизливи, стенози, оклузии, масивни загуби на храносмилателна течност и туморни некрози със свързания сепсис. В тези случаи се допускат само минимални повторни уравновесявания, темпоризирането на операцията води до допълнително изменение на състоянието на пациента, а не до подобряване на метаболитния статус. Патологичният контекст, представен от съпътстващи заболявания, като сърдечна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, неконтролиран захарен диабет, кръвни дискразии и шок, може да ограничи или противопокаже поддръжката на протеинови калории, парентерална или ентерална.
Извършването на рутинно хранене при всички онкологични пациенти, планирано за операция, последвано от предоперативна хранителна терапия, е от съществено значение за предотвратяване на следоперативни усложнения.