Значението на хирургичната терапия при захарен диабет тип 2
Ролята на хирургията при диабет тип 2
Blüher, Matthias
Захарният диабет тип 2, с разпространение 5–8%, е едно от най-честите метаболитни заболявания в Германия. Хроничната хипергликемия увеличава риска от микроваскуларни усложнения като диабетна ретинопатия, невропатия и нефропатия. В резултат на това диабет тип 2 е най-честата причина за слепота, бъбречна недостатъчност и ампутации на долния крайник (1). Диабетната нефропатия е най-честото усложнение. Това значително ограничава качеството на живот на засегнатите и също така има високи разходи за здравната система, включително скъпа диализна терапия (2).
В допълнение към възрастта, фамилната анамнеза и някои фактори на начина на живот, повишеното телесно тегло е един от факторите, които насърчават развитието на диабет тип 2. Проявата на болестта може да се забави чрез намаляване на теглото. Поради това мерките за намаляване на теглото са част от основната терапия за пациенти с диабет тип 2. Индивидуално определени цели на терапията, като нормализиране на кръвната захар или намаляване на теглото, рядко се постигат само чрез основна терапия, така че постепенно ескалиращата фармакотерапия на основното заболяване е стандарт, отговарящ на насоките (1).
Ефект на метаболитната хирургия върху диабетната нефропатия
Дори новите възможности за медикаментозно лечение на диабет тип 2 често не могат да предотвратят прогресирането на заболяването и усложненията на диабета.
Тъй като загубата на тегло при пациенти със свързан със затлъстяването диабет тип 2 често е трудно постижима чрез консервативни стратегии за лечение, метаболитната хирургия - особено стомашен байпас на Roux-en-Y (RYMB) - стана по-популярна за тази група пациенти през последните години. Хирургия - установена като алтернативна терапия. Въпреки че положителните ефекти на метаболитната хирургия по отношение на общата смъртност, намаляването на теглото, контрола на кръвната захар, намаляването на необходимостта от медицинска терапия и средносрочните нива на ремисия на диабета (60–90%) са добре документирани (3, 4), техните ефекти върху специфичните за диабета усложнения досега са били малко разгледани. Поради това пилотното проучване, представено сега от Billeter (2) и съавтори, разглежда въпроса дали някои параметри на диабетната нефропатия могат да бъдат подобрени чрез метаболитна хирургия (2).
При 20 пациенти с диабет тип 2, които не могат да постигнат своите целеви стойности въпреки оптимизираното лечение с инсулин, авторите показват, че бъбречната функция може значително да се подобри до 24 месеца след операция RYMB (2). Това, което също е забележително за работата на Billeter и съавтори, е, че пациентите, включени в проучването, са имали среден индекс на телесна маса (BMI) от 32,8 kg/m². Досега индикацията за метаболитни хирургични процедури е направена при пациенти с ИТМ> 40 kg/m² или с BMI> 35 kg/m² и сериозни съпътстващи заболявания като диабет тип 2. Това поражда въпроса дали трябва да преразгледаме нашите критерии за индикация за метаболитна хирургия.
Индикация за хирургична терапия при захарен диабет тип 2
По принцип лекарствената терапия за диабет тип 2 може да гарантира безопасен и ефективен контрол на кръвната захар за цял живот. Задействана от резултатите от рандомизирани клинични проучвания (4, 5), при които хирургичното лечение (в комбинация с оптимално вътрешно лечение) се оказва явно по-добро от медицинското лечение на диабет, започва дискусията дали метаболитната хирургия може да бъде по-добрата стратегия от една страна за лечение на диабет тип 2, но от друга страна за предотвратяване прогресирането на заболяването и усложненията на диабета (6). Предишни проучвания, сравняващи хирургична и вътрешна диабетна терапия (с изключение на SOS проучването [3]), бяха проведени за относително кратък период от време (до 3 години) и с малък брой участници.
Въпросът дали обещаващите резултати от рандомизираните клинични проучвания могат да бъдат потвърдени при рутинни условия все още е отворен. Докато хирургическите интервенции са установени като опция за стъпкова терапия в насоките за терапия на затлъстяването (7), интересният вариант на хирургична терапия не е споменат в Германските национални насоки за лечение на диабет тип 2 (1). Това е в контраст с изявленията на Международната диабетна федерация, която вече обяви през 2011 г., че за хората със свързан със затлъстяването диабет тип 2 техните цели на терапия (HbA1c конфликт на интереси
Проф. Блюер има такси за лекции и/или консултантски дейности
от AstraZeneca, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Johnson & Johnson, Lilly, Novo Nordisk, Novartis, Pfizer и Sanofi.
Адрес на автора
Професор доктор. мед. Матиас Блхер
Катедра по вътрешни болести
Либигщрасе 20
[email protected]
Как да цитирам
Blüher M: Ролята на хирургията при диабет тип 2.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 825-6. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0825