Значението на аспирацията с фина игла (FNA) при управлението на възлите на щитовидната жлеза
Д-р Изабела Мария Ботеа изпълнява в Болница Евроклиника и Поликлиника Банеаса безопасно и с минимален дискомфорт за пациентите пункция за аспирация с фина игла в щитовидната жлеза, важно разследване при диагностиката на рак на щитовидната жлеза.
Госпожица. Д-р Ботеа придоби компетентност по обща ехография и специализирал е по интервенционен ултразвук в Instituto Clinico Humanitas Milan, един от най-големите частни медицински институти в Италия, където е работил 3 години в Диагностичната и интервенционна ултразвукова служба (под ръководството на д-р Паола Маньони). Образният опит на д-р Ботеа е значителен, представя се в Италия, годишно, около 4500 ултразвука обхващащ широк спектър, включително мекотъканен, мускулно-скелетен, остеоартикуларен, ендокавитарен ултразвук (трансвагинален; трансректален за простата), както и интервенционен ултразвук (аспирация с фина игла, биопсия на тумор с дебела игла, включително биопсия на гърдата или черния дроб).
Isabela_Botea.png
Възелът на щитовидната жлеза представлява ясно разграничение на паренхима на щитовидната жлеза от съседната тъкан, подчертано клинично визуално или чрез палпация и/или ултразвук. С широкото използване на ултразвук се наблюдава увеличаване на разпространението на клинично непапски щитовидни възли (между 20-76% от общата популация).
Какви са рисковите фактори за възли на щитовидната жлеза със злокачествен потенциал?
Сред основните рискови фактори са: анамнеза за облъчване на главата или шията, фамилна анамнеза за медуларен или папиларен рак на щитовидната жлеза, множествена ендокринна неоплазия тип 2 (МЪЖЕ 2), възраст 60, мъже> от жени, единичен възел с увеличаване на размера, латеро-цервикална лимфаденопатия, нарастващ възел, твърда консистенция или възел, фиксиран върху съседни тъкани.
Как да оценим възлите на щитовидната жлеза?
Параклиничната оценка на възлите на щитовидната жлеза включва: ултразвук на щитовидната жлеза, функционални тестове на щитовидната жлеза (предимно TSH, но също и калцитонин), цитология чрез FINE-FINE IGLE ASPIRATION, сцинтиграфия на щитовидната жлеза (само в избрани случаи); ЯМР и КТ не са рутинни изследвания при оценка на възлите на щитовидната жлеза.
 |  |
Как се извършва аспирация с фина игла (FNA)?
Цялата процедура отнема максимум 20-30 минути. Преди да започне процедурата, пациентът се приканва да прочете и подпише информираното съгласие относно пункцията и да обсъди с лекаря, който извършва процедурата, за евентуално недоразумение.
Процедурата FNA е болезнена?
Като се има предвид, че иглата е много тънка (20-23 G, същата игла, използвана за интрамускулни инжекции или вземане на кръв), процедурата е дори по-малко болезнена от обичайната инжекция.
Поради тази причина не се изисква локална анестезия.
Рискована ли е процедурата FNA? Какви са възможните усложнения?
Тъй като това е процедура, извършена под ултразвуково ръководство, процедурата е изключително рискована, лекарят визуализира добре анатомичните структури в съседство с възела, като по този начин се избягват увреждания на големи съдове, трахея или хранопровод. Според проучвания няма биологичен риск от засяване на съседната тъкан. Рядко може да възникне болезнено смущение поради локален хематом. Големият брой пасажи увеличава успеха на цитологичната диагноза, но увеличава риска от образуване на хематом на мястото на пункцията.
Какво се случва в дните след пункцията?
Пациентите могат да възобновят ежедневната си дейност в същия ден, веднага след пункцията. Местната превръзка трябва да се отстрани за максимум 10-15 минути и по принцип да се избягва прилагането на противовъзпалителни лекарства, тъй като съществува риск от образуване на малък хематом на мястото на пункцията.
Какви са индикациите за FNA?
Точката на аспирация на фината игла е посочена за всички възли, по-големи или равни на 10 mm, със съмнителни ултразвукови характеристики. Сред тях споменаваме няколко: хипоехоген или единичен възел, солиден възел, неправилни ръбове, хаотична интранодуларна циркулация, микрокалцификации, патологична аденопатия.
Насоките на Американското общество по ендокринология препоръчват извършването на пункционна аспирационна пункция с фина игла за всички възли, достъпни с ултразвук със съмнителни характеристики, не само за тези, избрани по критерии за размер (над 10 mm).
FNA е показан и при възли, по-малки от 10 mm, ако имат поне 2 подозрителни характеристики или има рискови фактори.
Как да изразя резултата от цитологичното изследване?
Класификацията на цитологичните резултати според Италианското дружество по патологична анатомия и диагностична цитология, публикувано през май 2014 г., осигурява 5 категории (ТИР):
ТИР 1 неадекватни, неподходящи или недиагностика (10-25%)
Тези цитонамазки съдържат материал, неподходящ за интерпретация (често червени кръвни клетки, аморфен материал). Сред причините за този вид цитологичен резултат са:
- Неадекватно събиране или неправилна цитонамазка (мобилизация на пациента по време на маневра, липса на опит от лекаря, който събира или цитологът интерпретира цитонамазката)
- Тип възли (хиперваскуларизирани възли или лезии с кистозен компонент, склеротични лезии, възел с калцирана капсула, интранодуларна некроза)
- Малкият брой пасажи (но това дава предимство на пациента, като намалява страничните ефекти).
Тези пациенти трябва да повторят пункцията (обикновено след поне 60-90 дни, въпреки че времето не е добре стандартизирано) или да проверят ултразвука на възлите (според указанията на ендокринолога и/или ултразвука). След повторение на FNA, в 5-30% от случаите, той остава недиагностичен.
ТИР 2 доброкачествени (60-75%). В този случай ендокринологът ще посочи терапевтичното терапевтично или, според случая, хирургично поведение.
- Хистологично съответства на колоидни възли, хиперпластични, лимфоцитни тиреоидити, грануломатозни или доброкачествени кисти
- Препоръчва се клинично и ултразвуково проследяване (на 6-18 месеца). FNA се повтаря само в случай на лезии със съмнителни ултразвукови знаци или в случай на растеж на възли.
ТИР 3 (неопределен) с два подразделения (TIR 3A - фоликуларна лезия и TIR 3B - фоликуларна пролиферация или фоликулярна неоплазия).
- Представлява по-малко от 20% от пробивите, с риск от злокачествено заболяване между 5-30%. Също в тази категория са: доброкачествени хиперпластични възли, фоликуларен аденом, фоликуларен карцином, клетъчна неоплазия на Хъртъл
ТИР 4 (подозрителни наранявания) (2,5-10%) - предполага, но със сигурност не демонстрира злокачествено заболяване; като цяло, с хирургическа препоръка (и задължителен интраоперативен екстемпорален преглед).
ТИР 5 (злокачествен) - (3,5-5%), включва: папиларен карцином, медуларен карцином, лимфоми и метастази. Препоръчва се операция.
Как да наблюдаваме възлите на щитовидната жлеза при бременна пациентка? Той е противопоказан FNA?
Пункцията не е противопоказана при бременни жени и наблюдението й се извършва както при всеки пациент с възли, а именно чрез ултразвук и FNA.
Пункцията може да се използва и за терапевтични цели?
В случай на обемни кисти (колоидни или хеморагични) постигането на точката за евакуация има терапевтична роля.
В заключение, аспирацията на фина игла за тиоидни възли е безопасен и надежден метод, който е неразделна част от правилната оценка на пациента. С разумна цена и максимални ползи, FNA и ултразвукът са златният стандарт в клиничното лечение на възлите на щитовидната жлеза.