Значение на нарушенията на метаболизма на мазнините днес - Здравни новини и любопитни факти
Лечението на дислипидемия не е липидологична или кардиологична задача, а обща медицинска задача, която всички лекари трябва да управляват с подредена система от знания. Има толкова много доказателства за ползата от лечението, намаляването на броя на сърдечно-съдовите събития, че може да няма много преувеличение в мнението, че съдов пациент попада в категорията умишлено компрометиран професионален риск с лошо проведена терапия за понижаване на липидите .
Има голямо разстояние между потенциала на превенцията и нейната реализация. Пишейки за това пространство, Ленфант, тогавашният ръководител на Националния институт за сърце, белодроб и кръв на САЩ, подчерта през 2003 г., че последните констатации на здравни изследвания са трудни за въвеждане в ежедневието. Похвално беше, че продължителността на живота в страната му се е увеличила с още 6,0 години между 1970 и 2000 г., от които 3,9 години се дължи на намаляване на сърдечно-съдовата смъртност, но когато резултатите от научните изследвания в медицинската практика или индивидуалното поведение и самоздраве на хората обърнато към подобряване на отношенията им, нещо се губи, експлоатацията на възможностите не е завършена или има голямо забавяне (N Engl J Med 2003; 349: 868.). В Унгария, според проучването на Sober, продължителността на живота при раждане се е увеличила с 5,33 години между 1993 и 2010 г. и това е допринесено от подобрение на сърдечно-съдовата смъртност с 2,39 години, в което освен реваскуларизационни интервенции, принципите за превенция използват статините има видна роля.
Въпросът за намаляването на липидите, по-просто казано, е дали лекарят приема резултатите от доказателствената медицина и иска да удължи живота на пациента си с високо съдържание на мазнини в кръвта. Всеки, който отговори да, трябва да започне терапия за понижаване на липидите, на първия етап, първата стъпка към LDL-холестерола или общия холестерол, прилагането на статини. Това не изисква класификация на вече закъснялия клас на метаболизма на Фредриксън, достатъчно е да се лекува „липидна козметика“, т.е. LDL-холестерол до целева стойност. Противно на предишните предложения, днес не се приема стартирането и постепенното титруване с ниски дози, а стартирането с доза, която ни позволява да постигнем целта си като първа стъпка.
Ами ползите от понижаването на липидите?
Има клинични доказателства, че правилно извършената липидна редукция може да намали размера на съществуващата атеросклеротична плака и че сърдечно-съдовите събития и общата смъртност могат да бъдат намалени.
Фактът, че регресията на коронарните плаки може да бъде постигната чрез намаляване на нивата на LDL холестерол с повече от 50%, е много важен резултат от медицината, невъобразим от няколко десетилетия. Това наскоро беше потвърдено от две големи проучвания, ASTEROID (Проучване за оценка на ефекта на розувастатин върху интраваскуларна ултразвукова коронарна атерома на бремето) и SATURN (Изследване на коронарната атерома от InTravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin спрямо AtorvastatiN).
В проучването ASTEROID ефектите на 40 mg розувастатин върху коронарната склероза са изследвани чрез коронарография и коронарен ултразвук (IVUS) при 346 пациенти с коронарна стеноза, потвърдена чрез коронарна ангиография. Пациентите са имали изходни нива на общия холестерол от 5,2 и LDL холестерол от 3,4 mmol/l, които са били намалени съответно на 3,4 и 1,55 mmol/l, в резултат на интервенцията. Нивата на LDL холестерол намаляват средно с 53% и се установява, че регресията е пропорционална на постигнатото ниво. Най-значимото намаляване на стенозата се наблюдава при нива на LDL-холестерол под 1,8 mmol/l (Фигура 1).
В проучването SATURN 1385 милиона пациенти с известна коронарна стеноза са получили розувастатин 40 mg или аторвастатин 80 mg. Първият имаше средно ниво на LDL-холестерол от 1,62, а вторият 1,82 mmol/l (Фигура 2).
И в двете групи може да се докаже, че процесът на атеросклероза е спрял през двете години на проучването и в две трети от случаите степента на съществуваща коронарна склероза е намаляла (по-значително в групата на розувастатин поради постигнат по-голям ефект на понижаване на липидите). Значимостта на резултата е огромна, тъй като няма друга медицинска възможност, която да намали размера на вече образуваните склеротични плаки в две трети от случаите (63-71%) по неинвазивен начин.
Ползата от намаляването на липидите от намаляването на броя на клиничните събития е доказана в много проучвания, най-очевидното от които е мета-анализът на Chocolate Treatment Trialists 'Collaboration (CTTC) на близо 170 000 пациенти (Фигура 3).
Това показва, че намаляването на нивата на LDL холестерол с 1 mmol/l със статини намалява общата смъртност с 10% и честотата на основните съдови събития с 22% и нефаталния миокарден инфаркт с 27%. Чрез намаляване на нивата на LDL холестерол с 2-3 mmol/l може да се постигне 40-50% подобрение в честотата на сърдечно-съдовите събития (Baigent, Lancet 2010; 376: 1670).
Кой трябва да получи терапия за понижаване на липидите?
Шампионът изчислява, че поне половината от възрастното унгарско население трябва да приема статини. Това, разбира се, не се случва на нивото на ежедневната практика. Ако се пропусне терапия за понижаване на липидите, инициирана за първична профилактика, въз основа на съображението, че очакваната печалба тук също е по-малка, тя е по-приемлива. Нелечението на вече известни съдови пациенти обаче вече трябва да е въпрос на медицинска съвест. На това ниво не може да се приеме количествено измерима загуба от нелекуване.
Днес в Унгария трябва да работим в съответствие с валидните насоки на петата унгарска конференция за сърдечно-съдови консенсуси. Първо трябва да се извърши стратификация на риска и след това да се установят липидните цели на пациента.
Първите агенти, които трябва да бъдат избрани, са статини, за разлика от предишната практика - това не трябва да се прави, като се започне с малка доза и титриране на дозата, но в първата стъпка трябва да се избере доза статини с шанс да се достигне целевата стойност .
Постигането на целите, въпреки че има постепенно подобрение, не е приемливо. Програмата за постигане на целите MULTI (MULTI GAP) През 2012 г. целевият процент на постигане на 2,5 mmol/l е 44% сред пациентите с общопрактикуващи лекари и 50% сред специалистите (Фигура 5).