Значение на добавките, ароматизантите и биогенните амини в атопични и неатопични
1 Департамент по науки за живота, курс по екотрофология, значение на добавките, ароматизантите и биогенните амини при атопична и неатопична екзема Дипломна работа, представена от: Bianca Halbe Osterbrook Hamburg Номер на зрелост: Надзор: проф. Д-р Кристин Бер-Вьолцер Допълнителна лекция: проф. Д-р Майкъл Хам
2 Съдържание Списък на съкращенията Въведение Основи на екземата Дефиниция на патогенезата и епидемиологията Клинична диагностика Терапия Псевдоалергия като причина за екзема Основи Диагноза Анамнеза/основна диагноза Провокация на избягване Значение на добавките, ароматизантите и биогенните амини в храненето Хранителни добавки Ароматизатори Биогенни амини Доказателство Базирано на доказателства медицина Критерия за оценка Класификация на лекарствата Описание и оценка на изследванията Добавки Van Bever, HP et al. (1989): Храна и хранителни добавки при тежък атопичен дерматит Gutgesell, C. et al. (1997): Хранителните добавки не са фактор за атопичния дерматит при възрастни
3 6.1.3 Worm M. et al. (2000): Клинично значение на хранителните добавки при възрастни пациенти с атопичен дерматит Aromastoffe Veien, N. K. et al. (1985): Устно предизвикателство с балсам на Перу Kanny, G. et al. (1994): Алергия и непоносимост към ароматизатори при атопичен дерматит при малки деца Niinimäki, A. (1995): Двойно-сляпо плацебо контролира пероралните предизвикателства при пациенти със забавен тип алергия към балсам на Перу Biogene Amine Wantke, F. et ал. (1993): Диетата без хистамин Fiedler, E.-W. и др. (2005): Хранителни и екземни заболявания Значение на екзогенно доставения хистамин при пациенти с атопичен дерматит Maintz, L. et al. (2005): Доказателства за способността за разграждане на хистамин при подгрупа пациенти с атопична екзема, окончателно обобщено обсъждане. 75 Резюме. 81 резюме. 82 Списък на фигурите. 83 Списък на таблици. 83 Библиография. 85 Речник. 93 Афидавит
4 Списък на съкращенията ÄDA Медицинска асоциация на немските алерголози e.v. AromV Flavor Ordinance AWMF Работна група на научните медицински асоциации ÄZQ Медицински център за качество в медицината DAO Диаминоксидаза DGE Немско дружество по хранене DGAI Немско дружество по алергология и клинична имунология EbM Доказана медицина ECP Еозинофил-катионни протеини HIT Хистамин Нетолерантност ICDmatgng Ингермат Ингубация ICDM IQWiG Институт за качество и ефективност в здравеопазването LFGB Код за храни, потребителски стоки и храни за животни PRIST Хартия Радио имуно Сорбент Тест RAST Радио Allergo Сорбент Тест SCORAD Оценка на тежестта на атопичен дерматит 3
6 Основата за оценката на изследването е описана в пета глава. Занимава се с доказателна медицина; авторът също така предоставя допълнителни критерии за оценка на изследванията. Шестата глава е последвана от представянето и критичното разглеждане на избраните изследвания. За отделните псевдоалергенни групи три примера се анализират като пример и резултатите се обобщават и обсъждат в последната седма глава. 5
8 Подробна илюстрация на формите на дерматит със специфични подразделения на атопична и неатопична екзема е показана на фигура 1. Фигура 1: (Novak et al., 2005, стр. 995) Резюме на новата номенклатура В тази дипломна работа се използва неутралният термин екзема. Разглежданите вещества (добавки, ароматизанти и биогенни амини) се предполага, че са причинители на псевдоалергии и следователно не трябва да се считат за атопична екзема. Трябва да се отбележи обаче, че наличието на атопична екзема не изключва паралелна псевдоалергия. Пациентите с екзема с IgE-медиирана алергия също могат да реагират на псевдоалергени. 7-ми
12 Ако основната грижа не е достатъчна, има голям брой различни възможности за терапия. При локално лечение те включват Препарати за сърбеж, антисептични и антибиотични мехлеми. Препаратите на кортизон често се използват срещу възпаление на кожата. Ако локалното лечение не е достатъчно, има допълнителни възможности със системна терапия. Те включват напр. Антихистамини (). В допълнение към грижата за кожата и лечението на наркотици, справянето със сърбежа играе централна роля. Драскането причинява подновено увреждане на кожата, което от своя страна увеличава сърбежа. Следователно е i.a. за да бъдат ноктите къси и да се намерят алтернативни начини за противодействие на сърбежа. Вместо да се почеше, напр. изстискването или прищипването на сърбящите участъци от кожата са добър начин за противодействие на сърбежа, който е нежен към кожата. Диагнозата на отделните задействащи фактори е от съществено значение. Ако веществата, които предизвикват екзема, са известни, избягването им е важна част от терапията
13 3 Псевдоалергията като причина за екзема Реакциите на непоносимост към храната могат да бъдат отключващ фактор за екзема. Тук се прави разлика между алергична и неалергична хранителна свръхчувствителност. Фигура 2 показва специфичната класификация на непоносимостта към храни. Съответните вещества се класифицират като неалергична хранителна свръхчувствителност. Те се подразделят на псевдоалергии, които се предизвикват от добавки, естествени консерванти (салицилати) и ароматизанти. Биогенните амини се подразделят отделно. В контекста на тази дипломна работа, от практически съображения, те се броят като псевдоалергии, когато са назовани. Фигура 2: Класификация на реакциите на непоносимост към храната () 3.1 Основи Оценките за разпространението на псевдоалергии възлизат на около 1-2% за общата популация (файл = print & sid = 188;). Конкретните патомеханизми, които водят до псевдоалергичната реакция, са известни само частично. Поради сходството с външния вид на 12
15 3.2 Диагностика За по-добър преглед на оптималната диагностична процедура за псевдоалергии, блок-схемата е показана на Фигура 3. Анамнеза, основна диагноза Диагноза: Екзема със съмнение за псевдоалергия 4 седмици Псевдоалергична диета Подобрение няма подобрение => Олигоалергенна диета за 5-7 дни Псевдоалергенна диета няма подобрение Подобрение положително отрицателно Колективно излагане с добавки след подновена фаза на диета * Прекратяване на изследването положително отрицателно излагане на отделни компоненти на диетата => Диетична препоръка * Пещера: Оралните провокации с псевдоалергени не са без риск и са отговорност на лекаря, който извършва процедурата! Фигура 3: Диагностична процедура в случай на неточно подозрение за хранителна псевдоалергия (модифицирано от Werfel et al., 2000, стр. 578) 14
20 Това се отнася и за естествените и идентични с природата ароматизанти. Това не включва изкуствените ароматизанти, които са законово определени като добавки. Освен това веществата, които се използват главно поради тяхната хранителна стойност, мирис и вкус или като луксозни стоки, не са добавки. Това включва и технологични помощни средства, които се отстраняват от храната, с изключение на неизбежни остатъци (Aid, 2005, стр. 11). Някои добавки са одобрени за всички храни. Използването им е ограничено до технологично необходимото количество. Повечето добавки обаче подлежат на определени ограничения върху храната и използваното количество. Те се идентифицират чрез посочване на Е номера или химичното наименование и името на класа, което указва предназначението, напр. E 410 = смола от рожкови (сгъстител). Те са еднакво регулирани в цяла Европа (Aid, 2005, стр. 12). Въпреки че безопасността на здравето се проверява при одобрение на добавки, може да има хора, които реагират с псевдоалергия. Таблица 3 показва списък на добавките, за които често се подозира, че причиняват псевдоалергии. 19-ти
21 Таблица 3: Хранителни добавки, които могат да предизвикат реакции на непоносимост Основна група Група вещества Име на отделното вещество E багрила Азо багрила Жълто оранжево SE 110 Azorubin Amaranth Ponceau 4 R Брилянтно черно Тартразин E 122 E 123 E 124 E 151 E 102 Други синтетични багрила Хинолин жълто Еритрозин Патент синьо Индиго кармин E 104 E 127 E 131 E 132 Естествен оцветител, железен (III) оксид, червен Кохинеал/кармин E 172 E 120 Консерванти - сорбинова киселина Натриев бензоат p-хидроксибензоена киселина естер Натриев метабисулфит Натриев нитрат E 200 E 211 EE 223 E 251 Антиоксиданти - бутихидроксианизол бутилхидрокситолуол320 Подобрител на вкуса - натриев глутамат Е 621 (Erdmann et al., 2003, стр. 1716) 4.2 Ароматизатори Ароматичните съединения се характеризират със структурна особеност. Това са циклични въглеводороди с делокализирани двойни връзки. Най-простият и в същото време най-важният от тези съединения е бензенът (Rampf et al., 1999, стр. 31) (Фигура 4). Фигура 4: Бензол () 20
26 Насоки С помощта на EbM се изготвят препоръки за действие, които се наричат основани на доказателства насоки (насоки за клинична практика). Тези насоки са помощни средства в процеса на вземане на решения и са от съществено значение за осигуряване на качеството и управление. Резултатите от лечението се подобряват и рисковете са сведени до минимум, а също така може да се постигне подобрение на икономическата ефективност. (DGE-info, 2002, стр. 134). Включват се важни институции на EbM в Германия Института за качество и ефективност в здравеопазването (IQWiG), който работи до голяма степен за Федералната здравна служба, и Медицинския център за качество в медицината (ÄZQ). Заедно с Работната група на научните медицински дружества в Германия (AWMF), тя създава портали за насоки за оценка на качеството и информация за пациентите (). 25-ти
29 6 Описание и оценка на изследванията Изследванията на литературата за изследванията, използвани в тази дипломна работа, са извършени чрез Интернет бази данни: PubMed Medline Онлайн специализирано списание на Медицинската централна библиотека Хамбург GVK-PLUS Съвместен обединен каталог с онлайн съдържание Google-Scholar Научна област, комбинирана от Google Условията за търсене: псевдоалергична реакция/псевдоалергия, атопия/атопия, дерматит, екзема/екзема бяха комбинирани с термините: хранителни добавки/добавки, вкус/аромат, балсам на Перу/перуански балсам, биогенни амини/биогенни амини и хистамин/хистамин. Търсенето на литература разкрива, че са налице само малък брой изследвания по въпроса за псевдоалергиите във връзка с екзема. По-нататък са представени и оценени три проучвания по въпроса за добавките, ароматизантите и биогенните амини в атопична и неатопична екзема. 28
34 За съжаление критериите за оценка на положителна реакция не са посочени. Изглежда необичайно, че всички положителни реакции към добавките в това проучване са възникнали в рамките на десет минути след излагане. Възможни са незабавни реакции с псевдоалергени, които включват добавки, но забавените реакции се появяват по-често. Интересно е, че в цялото проучване няма реакции към плацебо. Елементарната диета, която също се дава като подготвителна диета, се използва като плацебо. Успехите в последващите прегледи за съжаление не бяха подразделени конкретно, така че успехът на терапията в случай на спазване на диетата се отнася до целия колектив. Това е много положително при 70,8%. 33
35 6.1.2 Gutgesell, C. et al. (1997): Хранителните добавки не са фактор на тягата при атопичен дерматит при възрастни Цел на изследването Проучването за значението на хранителните добавки като фактор на тяга при атопичен дерматит е неубедително и резултатите понякога са много смесени. Въз основа на това, целта на настоящото проучване е да изясни влиянието на добавките като задействащи фактори при възрастни пациенти с атопична екзема. В проучването са включени пациенти 25 пациенти, чиято атопична екзема е съществувала поне 5 години. Те бяха разделени на 13 жени и 12 мъже. Минималната възраст на участниците е 18 години със средна възраст 26 години. Дизайн на изследването По време на проучването се спазва стандартизирана диета. Излагането на добавки първоначално беше открито. Ако се установят положителни реакции, експозицията се повтаря по двойно сляп, плацебо контролиран начин. Изпълнение на изследването В началото на проучването тежестта на екземата се определя с помощта на SCORAD. Това беше последвано от безцветна и без консерванти диета. Разрешените храни са изброени в таблица 8. Разрешено им беше да се консумират в неограничени количества. 34