Жълтият пациент - диференциална диагноза на жълтеница • общопрактикуващ лекар онлайн

Жълтеницата описва пожълтяването на кожата, лигавиците и склерата, което се забелязва от ниво на билирубин от 2 mg/dl. В много случаи жълтеницата е първият признак на хепатобилиарно или панкреатично заболяване с различни терапевтични подходи, но също и различни прогнози. Поради тази причина системният подход към диагнозата е от съществено значение.

Пациент на 88 години е с нарастваща жълтеница. Тя съобщава, че преди няколко дни за първи път е забелязала жълто оцветяване на склерата, с течение на времето кожата също е пожълтяла и е страдала от силен сърбеж. Нямаше болки в корема. Пациентът също така съобщава за нарастваща умора, нощно изпотяване и значителна загуба на тегло. Когато я попитат конкретно, тя описва обезцветяване на изпражненията и все по-тъмна урина.

Констатации:

Находките от аускултацията на белите дробове и сърцето са нормални при физически преглед. Коремната палпация не предизвиква болка при натиск, чревните шумове са истински. По цялото тяло се срещат жълто оцветяване и екскориации, което показва силен сърбеж.

Лабораторни стойности:

Лабораторните тестове показват лека нормохромна, нормоцитна анемия, билирубин от 11,3 mg/dl, алкална фосфатаза от 196 U/l, γ-GT от 981 U/l, AST от 102 U/L и ALT от 98 U/l включен.

Питам:

Каква може да е причината за новопоявилата се жълтеница?
Коя допълнителна диагностика е показана?
Какви мерки за облекчаване на симптомите могат да бъдат предприети по отношение на сърбежа?

Курс:

Безболезнената жълтеница и описаните В-симптоми (нощно изпотяване, загуба на тегло) предполагат предимно карцином на панкреаса. При първоначално извършеното ултразвуково изследване на корема в действителност са показани нехомогенна маса и интра- и екстрахепатална холестаза в областта на главата на панкреаса. Компютърната томография потвърди подозрението за рак на панкреаса. Имаше и множество метастази в черния дроб с максимален размер 2 cm. Компютърната томография на гръдния кош успя да изключи белодробни метастази. За хистологично потвърждение една от чернодробните метастази е пробита под сонографски контрол. Резултатът показва метастази на аденокарцином на панкреаса. В по-нататъшния курс чрез ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) се поставя ендопротеза на жлъчен канал, за да се преодолее свързаната с тумора стеноза на ductus hepatocholedochus, както се демонстрира от CT. След достатъчен дренаж на жлъчката, сърбежът се подобрява, тъй като билирубинът намалява.

След обсъждане на случая в интердисциплинарния туморен съвет, беше взето решение за започване на палиативна химиотерапия с Gemcitabine и Abraxane® (паклитаксел като наночастици, свързани с албумин).

Патофизиология на жълтеница

Над 80% от билирубина се получава чрез разграждането на хемоглобина от еритроцитите, който първо се превръща в биливердин и след това се превръща във неразтворим във вода билирубин (неконюгиран билирубин, индиректен билирубин) чрез серия от ензимни реакции. Билирубинът се свързва с албумин, от който се разтваря в синусоидите на черния дроб и се поема активно от хепатоцитите. В хепатоцитите билирубинът се глюкуронира от UDG глюкуронил трансферазата, в резултат на което билирубинът става водоразтворим и може да се екскретира в жлъчката (конюгиран билирубин, директен билирубин). 98% от билирубина в жлъчката обаче не се абсорбира в червата, а се превръща в уробилиноген от бактериите. 20% от това се абсорбира и постъпва в ентерохепаталната циркулация. Останалите 80% се екскретират в изпражненията.

Симптоми на жълтеница

Клинично жълтеница се наблюдава за първи път върху склерата, тъй като те имат високо съдържание на еластин, което показва изразен афинитет към билирубина [1]. С увеличаването на хипербилирубинемията кожата става жълта. Както в описания случай, пациентите с жълтеница често страдат от изразен сърбеж, който се причинява от редица различни медиатори, включително жлъчни киселини, серотонин, хистамин и други [2]. Този симптом често е много труден за лечение.

Точките на атака при медикаментозната терапия са да се отстрани сърбежният агент от ентерохепаталната циркулация с не абсорбиращи се анионообменници (урсодезоксихолева киселина 10-15 mg/kg телесно тегло, холестирамин 4-16 g/ден) и, ако е възможно, чрез адекватен дренаж на жлъчката, промяна метаболизма на пуритогенните вещества (рифампицин 300 - 600 mg/d) или чрез модификация на предаването на нервния сигнал на сърбежа (антихистамини, антидепресанти, напр. сертралин 100 mg/d, опиатни антагонисти, напр. налтрексон 50 mg/d) [3].

Причините за жълтеница

Причините за жълтеница са разнообразни и е препоръчително да се класифицират въз основа на физиологичния метаболизъм на билирубина.

а) Повишена атака на билирубин, ограничена абсорбция на билирубин в хепатоцитите или ограничена глюкуронизация (предхепатална жълтеница)

В тези случаи в лабораторията може да се докаже повишен неконюгиран билирубин. Ако възникне хемолиза, има повишена поява на несвързан билирубин в организма. Ако количеството на неконюгирания билирубин се увеличи до повече от три пъти над нормата, капацитетът на UDP-глюкуронилтрансферазата се изчерпва. В резултат на това се наблюдава увеличаване на неконюгирания билирубин в серума. Освен това, абсорбцията на билирубин от хепатоцитите може да бъде ограничена. Това се установява, например, при чернодробна недостатъчност, портосистемен шънт, като нежелан ефект на някои лекарства, като напр. Б. рифампицин, но също и при дясна сърдечна недостатъчност.

Ограничена глюкуронизация протича при генетични заболявания като синдром на Gilbert-Meulengracht и синдром на Crigler-Najjar. Напредналата чернодробна цироза, хипертиреоидизъм и някои лекарства (особено естрогенни препарати) също могат да доведат до намалена глюкуронизация.

б) Нарушена обработка на билирубин (интрахепатална жълтеница)

В случай на хепатобилиарно увреждане от различен произход, има нарушена обработка на билирубина. Това показва увеличаване на неконюгирания и конюгирания билирубин в различна степен. Това се дължи на различното местоположение на увреждането на хепатоцита. Повишеният конюгиран билирубин предполага увреждане на хепатоцитите "след глюкурониране". Таблица 1 обобщава типичните причини.

в) Нарушен дренаж на билирубин (екстрахепатална жълтеница)

Нарушен отток на билирубин може да бъде открит, когато интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища са блокирани. Типични причини тук са холедохолитиаза, тумори (панкреатичен карцином, тумор на Klatskin, холангиоцелуларен карцином, хепатоцелуларен карцином), първичен склерозиращ холангит (PSC), остър или хроничен панкреатит или доброкачествени, например следоперативни, стриктури на жлъчните пътища.

Диагностична работа при жълтеница

Анамнезата е важна част от диагностичната работа на жълтеница. Важни въпроси се отнасят предимно до цвета на изпражненията и урината, тъй като те могат да осигурят първоначална диференциално-диагностична класификация на причината за жълтеница. Ако неконюгираният, неразтворим във вода билирубин се увеличи при прехепаталната жълтеница, няма промяна в цвета на урината и изпражненията. От друга страна, при чернодробната жълтеница неконюгираният и конюгираният билирубин се увеличават, в резултат на което изпражненията се обезцветяват и урината потъмнява. Същото съзвездие се среща и при постхепаталната жълтеница.

Друг важен въпрос е свързан с появата на болката и нейния характер. Освен ако не е доказано друго, безболезнената жълтеница е силно подозрителна за неоплазия на панкреаса или жлъчните пътища и изисква бързо изясняване, докато коликоподобната болка е по-вероятно да предполага холедохолитиаза.

Други специфични въпроси трябва да включват съпътстващи заболявания (напр. Хронично възпалително чревно заболяване като индикация за холестатична хепатопатия, особено първичен склерозиращ холангит), всякакви терапии, които са се провели (химиотерапия, хирургични или интервенционни интервенции) и общи симптоми (треска, загуба на тегло, нощно изпотяване, гадене и Повръщане) като възможен индикатор за инфекциозен процес или системно заболяване.

Освен това трябва да се попитат специфични за жълтеница симптоми като сърбеж, тъй като това е свързано с високи нива на страдание за пациента.

Допълнителните диагностични стъпки включват лабораторни анализи, по-специално трансаминази (ALT, AST), параметри на холестазата (ALP, γ-GT, общ билирубин, билирубин директно), както и кръвна картина, LDH, хаптоглобин и параметрите на коагулацията, по-специално протромбиновото време.

След това методите за изображения се използват като допълнителни диагностични стъпки. Коремната ехография играе решаваща роля като първоначално образно изследване. С чувствителност от 55 - 91% могат да бъдат открити разширени жлъчни пътища, холедохолитиаза и в много случаи първи признаци за злокачествена причина за жълтеница [5]. В следваща стъпка, ендоскопски процедури, особено ERCP (ендоскопски ретрограден хол-
ангиопанкреатография) и се използват процедури за образно изобразяване (CT, MRCP). Ако жълтеницата в крайна сметка все още е неясна, пункцията на сляпото чернодробно средство е последната инстанция. Фигура 2 показва възможен диагностичен алгоритъм за основния симптом на жълтеница.

Обобщение

Анамнезата играе важна роля при диагностицирането на жълтеница. Въз основа на определени ключови симптоми от първия разговор може да се заключи възможна причина за жълтеница. Специфични лабораторни анализи могат да предоставят допълнителна информация за възможния генезис на жълтеница и също така да определят допълнителна радиологична и/или ендоскопска диагностика.