Жълтеницата zm-online
Жълтеницата обикновено е признак на чернодробно заболяване. Въпреки това, жълтеницата може да има други причини и да показва безобидно, но също и остро животозастрашаващо разстройство. Следователно жълтото оцветяване на очната ябълка и/или кожата изисква подробно изследване.
Жълтеникавото оцветяване на кожата, лигавиците и дермата на очите е признак на жълтеница. Основата на разстройството е повишаването на водоразтворимите метаболитни продукти на билирубина в кръвта. Билирубинът и продуктите от неговото разграждане се екскретират все по-често през бъбреците при жълтеница, което води до тъмно, кафяво обезцветяване на урината, с предимно едновременно леко обезцветяване на фекалиите, с които боята се екскретира при здрави хора.
Билирубин - продукт на разграждането на хемоглобина
Билирубинът е продукт на разграждането на червения кръвен пигмент хемоглобин. Повишаването на концентрацията в серума по принцип може да бъде причинено от повишена атака на билирубин или от нарушаване на екскрецията му. Основният източник на билирубин в организма е хемоглобинът, който се отделя от остарелите еритроцити. Концентрацията му в серума обикновено е 0,3 до 1,0 mg/dl. Ако стойностите се повишат до над 2 до 2,5 mg/dl, очната склера ще пожълтява; ако концентрацията продължава да се повишава, кожата също ще пожълтява, което обяснява популярния термин "жълтеница".
Комплексен метаболизъм
Черният дроб играе централна роля в метаболизма на билирубина. Боята обикновено се свързва с албумин в кръвта и се отделя от това свързване, когато преминава в чернодробната клетка. В хепатоцитите билирубинът се превръща в конюгиран билирубин чрез глюкурониране, който е водоразтворим и се екскретира с жлъчката чрез тубулите. Това се извършва активно срещу градиент с висока концентрация, процес, в който участват различни ензими на каналикуларната мембрана в жлъчните каналчета. Билирубинът достига до червата чрез жлъчката, където багрилото се разделя и окислява под въздействието на чревни бактерии. Част от билирубина може да се абсорбира чрез жлъчни киселини и да се върне в черния дроб, но по-голямата част се екскретира с изпражненията.
Класификация на жълтеница
В зависимост от причината за разстройството и начина, по който става въпрос за повишаване на концентрацията на серумния билирубин, се класифицират различни форми на жълтеница, а именно
• Предхепатална жълтеница, която се дължи на прекомерна хемолиза
• Интрахепатална жълтеница, свързана с чернодробна дисфункция
настъпва
• Постхепатална жълтеница, която се дължи на натрупване на жлъчка, т.е. на холестаза
• комбинация от тези нарушения
• наследствено нарушение на метаболизма на билирубина.
Твърде много хемолиза
При предчеренната жълтеница хемолизата е причина за жълтеница. Това се случва, когато нормалната продължителност на живота на еритроцитите се съкрати с повече от 50 процента. Тогава количеството освободен билирубин надвишава абсорбционната способност на черния дроб и серумната концентрация на багрилото се повишава. Повишената хемолиза може да се дължи на вродено разстройство, например сърповидно-клетъчна анемия или разрушаване на кръвни клетки в резултат на заболявания като малария, или като нежелан страничен ефект на някои лекарства. Усложненията от кръвопреливане, които са придружени от смърт на еритроцитите, също могат да предизвикат предхепатална жълтеница.
Неонатална жълтеница
Особена форма на това разстройство е жълтеница при новороденото. Малко след раждането бебето често пожълтява в по-голяма или по-малка степен. Защото след раждането кръвта на детето, която съдържа малко по-различен хемоглобин, е напълно заменена. Това води до сравнително голямо количество билирубин за кратко време.
Ако черният дроб е в същото време леко нарушен, може да се развие така наречената новородена жълтеница. Обикновено е безвреден, освен ако концентрацията на билирубин не се повиши толкова високо, че багрилото също се отлага в мозъка на новороденото. Тогава съществува риск от тежки, необратими мозъчни увреждания.
Чернодробна дисфункция
Интрахепаталната жълтеница е съпътстващ симптом на различни чернодробни заболявания. Причината му е нарушение в екскрецията на билирубин от хепатоцитите в жлъчните пътища. По-конкретно, различни метаболитни стъпки могат да бъдат нарушени: например, поемането на билирубин в черния дроб или конюгацията на билирубин, т.е. превръщането на неразтворимия във вода, неконюгиран билирубин във водоразтворим, конюгиран билирубин, може да бъде нарушено. Транспортът на конюгиран билирубин от чернодробните клетки или изтичането от жлъчните тубули на черния дроб в интрахепаталния жлъчен тракт също може да бъде възпрепятстван. Натрупаният билирубин най-накрая попада в кръвта чрез дифузия или чрез активни транспортни механизми.
Жълтеницата не е задължителен симптом при чернодробни заболявания. Ако обаче по време на това се появи жълтеница, това показва изразено увреждане на паренхима и следователно има и прогностично значение. Жълтеницата често се появява при хепатит, причинен от вируси, като хепатит В или хепатит С. Увреждането на черния дроб от вирусите на Epstein-Barr или други вируси също може да доведе до жълтеница, както и нарушаване на чернодробната функция от алкохол, потенциално увреждащи черния дроб лекарства или токсини ( например отровата на грудковата гъбичка). Жълтеница може да се появи и при наличие на чернодробна цироза или в случай на явни чернодробни тумори.
Натрупване на жлъчка
При постхепатална жълтеница частичното или пълното запушване на жлъчните пътища може да наруши отделянето на жлъчката и да причини изоставане в жлъчката. В такива случаи концентрацията на билирубин също се повишава и багрилото преминава в кръвта. Тежестта на жълтеница зависи от тежестта на жлъчната конгестия, въпреки че при частична и особено периодична обструкция на жлъчните пътища, пожълтяването на кожата, обезцветяването на изпражненията и потъмняването на урината може да варира в зависимост от степента на запушване.
Причините за холестазата могат да бъдат различни: Камъните в жлъчката могат да нарушат отделителната функция на черния дроб или белези, например след операция или след възпалителни процеси, могат да стеснят жлъчните пътища. Същото се отнася за тумори, които произхождат от панкреаса, жлъчния мехур или жлъчните пътища, а също и от дванадесетопръстника и могат да възпрепятстват оттичането на жлъчката. Докато камъните в жлъчката обикновено причиняват много болезнени колики, ако жлъчката не може да се отцеди през общия жлъчен канал, същият ефект обикновено не води до болка, ако се основава на тумор. Следователно всяка безболезнена жълтеница се подозира като тумор, стига да не бъде открита не-злокачествена причина.
Изразената холестаза може да бъде причинена и от автоимунни заболявания като холестатични чернодробни заболявания (напр. Първична билиарна цироза и първичен склерозиращ холангит)
Сложни форми на жълтеница
Съществуват и сложни форми на жълтеница, които могат да бъдат предизвикани, например от наркотици или като цяло от чужди вещества. Абсорбцията на такива вещества може да доведе до изместване на билирубина от неговото свързване с албумин и до конкурентно свързване към транспортните системи в черния дроб, до нарушения на глюкуронирането на билирубина и/или нарушения на екскрецията и по този начин до холестаза, т.е. . Лекарствата, които потенциално могат да увредят черния дроб, включват антибиотици като сулфонамиди, тетрациклин или еритромицин, но също и болкоуспокояващи като парацетамол, хормонални антиконтрацептиви, антиепилептици като валпроат и, например, метотрексат.
Сложно разстройство присъства и при жълтеница във връзка с холестаза по време на бременност, при което жълтеницата в такива случаи се предизвиква главно от хормонални, а също и от генетични фактори.
Генетично обусловени нарушения
Инфекциозна жълтеница
Хепатит А често се нарича "инфекциозна жълтеница". При тази вирусна инфекция на черния дроб нарушаването на метаболизма на билирубина също причинява пожълтяване на очната ябълка и кожата. Инфекцията може да се предаде чрез храна, а също и директно от човек на човек, което обяснява термина „инфекциозна жълтеница“. Вирусите на хепатит А са особено разпространени в тропическите и субтропичните региони, поради което инфекцията често се нарича хепатит за пътуване.
Хепатит А е придружен от общи симптоми на инфекция, с нарушения на кръвообращението, световъртеж, гадене и евентуално диария, въпреки че тежестта варира от човек на човек и инфекцията може да остане незабелязана. Инкубационният период за хепатит А е около две седмици до два месеца, а смъртните случаи в резултат на хепатит А са изключително редки.
Симптоми и прогноза
Отлагането на билирубин в кожата не е толкова опасно за здравето, но може да причини мъчителен сърбеж поради отлагането на жлъчните соли. Това понякога е случаят с интрахепатална жълтеница и често с постхепатално разстройство.
Могат да се появят и други симптоми, но те не се дължат на съхранението на билирубин, а предимно на основното заболяване. Следователно честите оплаквания са симптоми като умора, умора и намалена работоспособност, които често се оплакват във връзка с чернодробни заболявания. Треска и болка също могат да се появят, а болестта може да бъде придружена и от неволно отслабване. Прогнозата, свързана с жълтеница, зависи до голяма степен от основното заболяване, което я причинява. Ако пожълтяването на кожата се появи във връзка с болестта на Meulengracht, това се счита за безвреден стандартен вариант. В резултат на холестатично чернодробно заболяване обаче то може да възвести потенциално животозастрашаваща ситуация. Ако се появи жълтеница, причината трябва да се разследва незабавно, освен ако не е известно хронично чернодробно заболяване.
Диагностична работа
Диагностичната работа се основава на всеобхватна анамнеза, при която трябва да се изследват не само вече съществуващи заболявания и симптоми, но и да се направи точна анамнеза на лекарството и консумацията на алкохол. Физикалният преглед може да разкрие болезненост в черния дроб и, разбира се, трябва да се измери треска и да се нареди тест за урина, за да се търсят продуктите от разграждането на билирубина. Лабораторни изследвания, като определяне на чернодробни ензими, но също така и образни процеси от ултразвукови изследвания, с които могат да бъдат открити камъни в жлъчката и холестаза, до компютърна или магнитно-резонансна томография и, ако е необходимо, ендоскопски изследвания закръглят диагностичната процедура.
Терапия на основното заболяване
Няма специална терапия за жълтеница. По-скоро целта е винаги да се определят причините за жълтеница и, ако е възможно, да се започне лечебно лечение на основното заболяване. Например, холестазата поради жлъчнокаменна болест обикновено може да бъде отстранена чрез холецитектомия.
Лечебният подход обаче не винаги е възможен, както показва примерът с първична билиарна цироза. В случая на това холестатично чернодробно заболяване обаче специфичното лечение с урсодезоксихолевата киселина с жлъчна киселина може поне да доведе до подобрение на холестазата и по този начин подобряване на екскрецията на билирубин и жълтеница, както и често свързания сърбеж.
Дори при вирусния хепатит сега съществуват ефективни форми на терапия, с които натоварването с вируси може да бъде значително намалено, което в същото време предотвратява усложнения като жълтеница. По-специално хепатит В също е пример за факта, че поне в някои области целенасочената ваксинация всъщност дава възможност за целенасочена профилактика на жълтеница.
Медицинските познания са важни за всеки зъболекар. Тъй като много се случва във всички медицински области, тази серия има за цел да актуализира знанията. Лечението на курса за ревизия на zm се появява в изданието zm на първото число на месеца.
Жълтеница
За самия зъболекар, за да защити целия лечебен екип и други пациенти, изясняването на вирусния хепатит от гледна точка на превенцията на инфекцията е от особен интерес. По-специално, поради възможното ограничение на капацитета на черния дроб за синтез по отношение на факторите на коагулация, които трябва да се образуват там, съществува риск от сериозно кървене при тези пациенти по време и след лечението. В допълнение, възможна неправилна работа на черния дроб, като решаващ орган в метаболизма на голям брой лекарства, крие риск от повишена токсичност на тези лекарства или повишени плазмени нива в резултат на намалената плазмена концентрация на протеин. От гледна точка на зъболекаря те включват местни анестетици от амиден тип, тетрациклини, сулфонамиди, еритромицин и парацетамол. По този начин защитата на пациента от ятрогенни усложнения в случай на нововъзникнала жълтеница чрез изясняване на причината за зъболекаря е основен приоритет, преди да се започне дентална терапия.
Прив. Доз. Д-р Моника Даубландър
Д-р Мартин Емел
Университет Йоханес Гутенберг
Клиника и поликлиника за заболявания на зъбите, устата и челюстта
Августусплац 2, 55131 Майнц
Авторът на рубриката „Преглед“ с удоволствие отговаря на въпроси относно вашите приноси
Кристин Ветер
Ул. Меркенихер 224
50735 Кьолн