Жлъчни пътища - Анатомия на жлъчния мехур и физиология

Жлъчен тракт представлява системата от канали, през които жлъчката достига нивото на хепатоцитите, където се изработва, в дванадесетопръстника. Някои се намират вътре в черния дроб и се наричат интрахепатални жлъчни пътища, описани в структурата на черния дроб. Останалите образуват екстрахепаталните жлъчни пътища, които ще бъдат предмет на тази статия.

Анатомия на екстрахепаталните жлъчни пътища

Екстрахепатални жлъчни пътища те се намират в надмезоколичния под на коремната кухина, под черния дроб и съответстват на дясната половина на епигастриалната област. Проекцията върху повърхността на тялото на зоната, съответстваща на жлъчните пътища, се ограничава превъзходно от равнина, която пресича предните крайници на ребрата 9 и по-ниска от равнина, успоредна на нея, взета през междупрешленния диск между L3 и L4, медиална към средната сагитална равнина на тялото. странично на сагиталната равнина, допирателна към страничния ръб на десния коремен мускул. Представляват общия чернодробен канал и жлъчния канал главен жлъчен канал, и формата на жлъчния мехур и кистозния канал дивертикуларен апарат.

Общ чернодробен канал се получава от съединението под тъп ъгъл с горния отвор на каналите, в които се вливат жлъчните пътища, а именно десен чернодробен канал, която на изхода на черния дроб е разположена отпред от правите клонове на порталната вена и чернодробната артерия и ляв чернодробен канал, преминавайки отзад към гореспоменатите съдове. Левият чернодробен канал пресича предното лице на бифуркацията на порталната вена и е по-дълъг, което кара двата корена на общия чернодробен канал да се сближат в предната равнина на чернодробния хилум. Една четвърт от хората установяват, че връзките на общия чернодробен канал с близките съдове, особено на чернодробната артерия, са променени и в някои случаи може да има допълнителни жлъчни пътища, които се отварят директно в екстрахепаталните канали, като тези детайли са от хирургично значение.

Общият чернодробен канал е с диаметър между 5 mm и дължина между 4,5-5 cm, който може да варира в зависимост от мястото на образуване на горното сливане на жлъчката и долното сливане на жлъчката. Той се съдържа в хепатодуоденалния лигамент и неговата траектория следва наклонена посока надолу, отляво и отзад. От началото, той пресича предното лице на правите клонове на чернодробната артерия и порталната вена, след което се спуска в черния дроб, позиционирайки се от дясната страна на собствената чернодробна артерия и отпред на порталната вена. Кистозният канал достига левия фланг на общия чернодробен канал, който го придружава 10-15 mm, така че по-късно от тяхното сливане да се получи холедохален канал. Мястото на това сливане варира, като повечето пъти са разположени отзад на горната част на дванадесетопръстника, но има и ситуации, когато сливането може да се осъществи в долна равнина, като чернодробният канал описва по този начин ретродуоденален сегмент.

Холедохален канал е по-долу общ чернодробен канал, и границата между тези два сегмента е маркирана от отварянето на кистозния канал в основния жлъчен канал.
Дължината на холедохалния канал обикновено е приблизително 3-3,5 cm, но това варира в зависимост от дължината на общия чернодробен канал, като е обратно пропорционална на него. Неговият калибър 5 mm постепенно намалява към крайната част. Неговата сводеста пътека има две вдлъбнатини, една вдясно и една отпред. От началото той се намества отзад от луковицата на дванадесетопръстника, спускайки се зад задстомашната жлеза до низходящата част на дванадесетопръстника, в която се отваря. По този начин, от топографска гледна точка, холедохалният канал е описан на три порции, ретродуоденален, ретропанкреатичен и интрапариетален. В някои по-редки ситуации, когато хепато-кистозната връзка е направена на по-високо ниво, може да има наддуоденална част.

В ретродуоденална част, преди холедохалния канал гастродуоденалната артерия се спуска надолу, през която се отделя от горната част на дванадесетопръстника. Обратно, той идва по отношение на лентата на коисценция на ретродуоденопанкреатичния Treitz, чрез която тя реагира на епиплоичния отвор. В тази част холедохалният канал е свързан и с горната дясна панкреатикодуоденална артерия, порталната вена, задната и чернодробната артерия към левия фланг.

Кистозният канал установява връзката между жлъчния мехур и главния жлъчен канал. Той има наклонена траектория надолу вляво и е гъвкав, представяйки дилатации, които се редуват с по-тесни части, които благоприятстват неподвижността на камъните, достигнати на това ниво от жлъчния мехур. Кистозният канал е с дължина средно 4 cm и диаметър 4 mm, съдържа се в дебелината на малкия омент, преди и вдясно от пилорната вена. Отзад е свързано с порталната вена, а отгоре и медиално преминава кистозната артерия, доклад с голямо значение при холецистектомия. Между кистозния канал, разположен вляво, и общия чернодробен канал, вдясно, се образува кистозно-чернодробният триъгълник на Budde, който включва в себе си поредица от анатомични образувания, които трябва да се вземат предвид при холецистектомия. Преди да се присъедини към общия чернодробен канал, кистозният канал има път, успореден на него, след което се отваря от десния му фланг.

Жлъчен мехур или жлъчен мехур това е приложение на пътищата за екскреция на жлъчката с ролята на резервоар, в който жлъчката се натрупва по време на интерпрандиалния период. Той има яйцевидна форма и е поставен във фоса на жлъчния мехур на висцералното лице на черния дроб, има приблизително сагитална посока, леко наклонен, предно-заден и от дясно на ляво. Дължината на жлъчния мехур е средно 8-10 см, а капацитетът му е 40-60 см3.

Жлъчни пътища и канал на панкреаса (канал Wirsung)

Структура на екстрахепаталните жлъчни пътища

Стената на жлъчния канал се състои от a лигавична туника, вътре и а фибромускулна туника, външната страна.
В допълнение към чревния епител и хорион, лигавицата има и лигавични жлези, които нарастват числено до хепатопанкреатичната ампула. Те са отговорни за секрецията на слуз, която предпазва туниката от агресиите на веществата в жлъчния състав.

В началните порции външната туника е фиброзна, става мускулно-фиброзна, когато холедохалният канал се приближава до дванадесетопръстника. В крайната част кръговите мускулни влакна се развиват под формата на сложен сфинктеричен апарат, който включва сфинктера на холедохалния канал и сфинктера на хепатопанкреатичната ампула, известен като Сфинктерът на Оди. От нивото на таза до отвора на кистозния канал в холедоха могат да бъдат разграничени поредица от мускулни образувания, но те не са добре диференцирани, така че да могат да бъдат морфологично индивидуализирани в сфинктера. Смята се обаче, че мускулните образувания в шийката на жлъчния мехур изграждат сфинктера Lutkens в основата на спиралната гънка и по подобен начин спиралните мускулни образувания в общия чернодробен канал са обозначени като сфинктер на Mirizzi.

Стената на жлъчния мехур се състои от външната страна на серозна туника, представена от перитонеума, облицоващ пикочния мехур с променлив участък. Следва субсерозна туника, добре представен от хлабав конюнктивален епител, а под него той се откроява фибромускулна туника, състоящ се предимно от колагенова тъкан и еластични влакна, включващи гладкомускулни влакна в различни количества, разположени косо, надлъжно и кръгово. Вътре жлъчният мехур е облицован с лигавична туника, от които са част простият, висок епител и хорионът на лигавицата. Епителът се състои от абсорбиращи клетки, с набраздено плато и в по-малък брой бокалови клетки. На нивото на шията се идентифицират жлези Luschka, чийто секретен продукт се смесва с жлъчката. Хорионът на лигавицата с хлабава и мрежеста съединителна тъкан показва лимфоцитни инфилтрации и понякога лимфоидни фоликули.

Вътре, когато пикочният мехур е празен, лигавицата се издига под формата на обвивките на лигавичната туника, която ограничава малки вдлъбнатини, придавайки му вид на пчелна пита вътре. Тези пликове са временни, тъй като изчезват с напълването на пикочния мехур, отличавайки само анастомозираните хребети, които са постоянни. На нивото на шията се идентифицира депресия, която съответства на таза, ограничена до тялото от непълна клапа. Под таза лигавицата е организирана под формата на гънки, които съставляват цялата спирална гънка, наричана още клапан на Хайстер. Той се простира и до началната част на кистозния канал.

Екстрахепатални жлъчни пътища и нерви

Основният източник на артериална васкуларизация на жлъчния мехур то е кистозна артерия, който води началото си от десния клон на собствената си чернодробна артерия, откъдето първоначално следва път с предна посока, след което преминава над кистозния канал, за да бъде позициониран по-късно на левия му фланг. На нивото на шийката на жлъчния мехур тя се раздвоява в преден клон, който се разпределя към стената на пикочния мехур, съответстващ на перитонеалното лице, и заден клон, който достига до стената спрямо черния дроб. Те идват и до горната стена на пикочния мехур перфориращи артерии от черния дроб, които причиняват кръвоизливи в жлъчния мехур след лигиране на кистозната артерия при холецистектомични процедури.
вени от прилепналото лице на жлъчния мехур се оттича във вътрехепаталните клонове на порталната вена, а тези в стената, облицована от перитонеума, се събират в кистозната вена, която от своя страна се влива във порталната вена.

Артериална васкуларизация на главния жлъчен канал се осигурява от клонове, идващи от кистозна артерия, собствена чернодробна артерия, гастродуоденална артерия и ретродуоденална артерия. От кистозната артерия има клонове за общия чернодробен канал и началната част на холедохалния канал, а от ретродуоденалната артерия клонове за ретродуоденалния и ретропанкреатичния сегменти на холедоха. По този начин между двете артерии, кистозна и ретродуоденална, надлъжна анастомоза, разположена на десния фланг на холедоха, т.нар. пределна арка. В хепатопанкреатичната ампула, супрадуоденалната артерия или понякога ретродуоденалната артерия анастомозира със задния клон на долната панкреатико-дуоденална артерия. От тези артериални източници той се изкачва по клони, които от своя страна анастомозират между тях, образувайки a периколедоциански артериален сплит, от които ще се отделят клонове, отговорни за микрополиването на стените на основните жлъчни пътища.
Вените на главния жлъчен канал също е организиран под формата на периколедосов сплит, приток към порталната вена или нейните притоци.

Лимфни възли на екстрахепаталните жлъчни пътища се събира в чернодробните лимфни възли, откъдето достигат целиакия ганглии.

Инервация на екстрахепаталните жлъчни пътища, симпатикова и парасимпатикова, тя се осигурява от влакна от чернодробен сплит. От топографска гледна точка, чернодробният сплит е подразделен на преден сплит, който придружава чернодробната артерия, и заден сплит, който се доближава до порталната вена по десния й фланг. В предния чернодробен сплит преобладават влакна от левия целиакия ганглий, към които се добавят влакна от десния блуждаещ нерв, от които се отделят нервни нишки за кистозния канал и жлъчния мехур. От задния чернодробен сплит, състоящ се от влакна, произхождащи от десния ганглий и левия блуждаещ нерв, нервните клонове достигат до общия чернодробен канал и холедоха. Установяват се връзки между двата сплетения на нивото на долното жлъчно сливане. Парасимпатиковите влакна с вагусен произход определят свиването на мускулите на жлъчния мехур и отпускането на сфинктера на Оди, за разлика от симпатиковите влакна, които имат противоположно действие.

Физиология на екстрахепаталните жлъчни пътища

Екстрахепаталните жлъчни пътища служат главно за транспортиране и съхранение на жлъчка, но на тяхно ниво има и поредица от процеси, чрез които чернодробната жлъчка претърпява количествени и качествени промени. Жлъчните пътища постоянно отделят жлъчка, но той достига до дванадесетопръстника само по време на храносмилателни периоди, поради сфинктера Оди, чийто механизъм за отваряне се задейства при налягане от 100-200 mm вода, като налягането на жлъчката в жлъчните пътища е само 50-70 mm водата. По този начин, жлъчният път се отклонява към жлъчния мехур, който има способността да се отпуска адаптивно в зависимост от съдържанието, като едновременно концентрира топката, която ще съхранява по време на интерпрандиални периоди.

Всеки ден хепатоцитите произвеждат между 500-1000 ml жлъчка, а капацитетът на жлъчния мехур е 30-60 ml, което обяснява факта, че чернодробната жлъчка е концентрирана в между-храносмилателни периоди 4-10 пъти, като тези процеси на концентрация предотвратяват необичайно повишаване на налягането в системата. жлъчни пътища. По този начин топката на жлъчния мехур става мътна, тъмнозелена, тече, съдържа 90% вода и има почти неутрална реакция, поради нейното рН между 7-7,4.

Механизмът на холецистичната евакуация се извършва предимно хуморално и вторично нервно, факт, аргументиран в процеса и след денервацията на жлъчния мехур. Контракцията на мускулите на пикочния мехур, едновременно с отпускането на сфинктера на Оди, предполага координирана активност от страна на нервите, вътрешните нервни сплетения в стените на участващите структури, влияещи на този аспект, и поради факта, че след действието холецистокинин същите ефекти се оказват върху жлъчния мехур и сфинктера на Оди, признава се, че регулирането на евакуацията на жлъчката е резултат от хуморални и нервни механизми, перфектно координирани във физиологични условия. Гастрин има същия ефект, но по-малко интензивен, а секретинът усилва холецистокинетичната активност. Трънковата ваготомия е последователна с везикуларна атония и следователно генерира забавяне в евакуацията на жлъчката.

Патология на жлъчните пътища. Жлъчни синдроми

По понятието за ангиоколецистопатия разбира се страданието на екстрахепаталния жлъчен канал, явление, към което може да се добави увреждането на интрахепаталните жлъчни пътища, като последното се случва понякога и независимо, без очевидно страдание на екстрахепаталните жлъчни пътища. Патологичните състояния могат да възникнат само на определени сегменти, но в действителност страда цялото билиарно дърво, особено особено функционално активните сектори. Клиничната картина на заболяванията на жлъчните пътища включва поредица от специфични синдроми и прояви, произтичащи от увличането на други органи, въз основа на физиопатологичната билио-дуодено-хепато-панкреатична единица, която отпечатва полифокалния характер на морфофункционалните заболявания в жлъчния апарат, които трябва да се вземат предвид при диагностицирането и установяването на лечение.
Прочетете повече за патологията на жлъчните пътища тук.

Оценка - Диагностика

Полезната информация, открита чрез анамнезата, допринася значително за насочване на диагнозата, която може да бъде установена по-късно чрез извършване на параклинични изследвания, спомагателни за отстраняване на всякакви несигурности. За да идентифицирате жлъчни нарушения, можете да използвате:
- Ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс;
- Обикновено рентгенологично изследване;
- Орална холецистография, интравенозна холангиоколецистография, ретроградна ендоскопска холангиография, трансхепатална перкутанна холангиография;
- Билиарна сцинтиграма;
- Биологични изследвания.

процедури

Под понятието ангиоколецистопатия се разбира страданието на екстрахепаталния жлъчен канал, явление, към което може да се добави увреждането на интрахепаталните жлъчни пътища, като последното се случва понякога и независимо, без очевидно страдание на екстрахепаталните жлъчни пътища.