Жени с андроген в излишък PZ - Pharmazeutische Zeitung

Около един милион жени в Германия страдат от така наречения синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ), което означава, че телата им произвеждат твърде много мъжки хормони. Това е свързано не само с менструални разстройства или повишен растеж на косата, но понякога и с дългосрочни ефекти като сърдечно-съдови заболявания и диабет.

жени

Лекарите описват за първи път клиничната картина на СПКЯ в американско списание през 1935 година. Те изследват седем жени с ановулация (липса на фоликулна руптура), аменорея (без менструално кървене), хирзутизъм (увеличена коса според мъжкия модел на разпределение) и множество кисти на яйчниците (много функциониращи фоликули) и наричат ​​общата картина синдром.

Днес се предполага, че разпространението е около 5 до 10 процента сред женското население. Тъй като СПКЯ се среща в семейства, това най-вероятно се дължи на генетичен компонент, съобщи професор д-р. Кристиан Дж. Талер, Мюнхен, на симпозиум за резидентни гинеколози в женската клиника Großhadern. Повечето пациенти се обръщат към лекар поради козметични стигмати като косопад, хирзутизъм или акне. Други причини са менструални нарушения, неосъществено желание за раждане на деца или многократни спонтанни аборти.

Типични признаци на СПКЯ Хормоналните нарушения при СПКЯ се изразяват в характерни симптоми и оплаквания. Следните параметри са важни за анамнезата:

  • Хирзутизъм
  • Алопеция (косопад)
  • акне
  • Кожни заболявания като acanthosis nigricans (особено при инсулинова резистентност; бодлив черен растеж на кожата)

  • Аменорея (без менструален цикъл за повече от три месеца)
  • Олигоменорея (по-малко от девет менструални цикъла годишно)
  • неизпълнено желание да има деца

  • Затлъстяване (засяга около половината от жените)
  • Захарен диабет
  • Атеросклероза
  • високо кръвно налягане
  • Нарушение на липидния метаболизъм

Андрогените са широко разпространени

При СПКЯ се събират няколко ендокринологични нарушения, които се подсилват взаимно в омагьосан кръг: предизвикано от яйчникова и надбъбречна хиперандрогенемия, има излишък на андроген. В мастната тъкан андрогените се превръщат в естрогени, което води до хиперестрогенемия. Повишеното ниво на естроген причинява повишаване на лутеинизиращия хормон (LH) в хипофизната жлеза, което от своя страна предизвиква хиперандрогенемия в яйчниците или тека клетките (клетки на фоликуларната обвивка). Хипофизната жлеза също е източникът на фоликулостимулиращия хормон (FSH), който при здрави жени превръща андрогените в естрогени. Тъй като съотношението LH/FSH се увеличава при СПКЯ, хиперандрогенемията се увеличава. Това води до удебеляване на външната стена на яйчниците, което допълнително блокира ефекта на FSH. Резултатът са нередовни цикли и ановулация.

Има няколко възможности за влизане в този порочен кръг:

  • Първичните вътреовариални нарушения, като автозомно доминиращи генни дефекти, могат да доведат до повишено освобождаване на андроген.
  • Хроничният стрес може да предизвика нарушаване на регулацията на секрецията на LH чрез повишено освобождаване на ендорфин и цитокини в централната нервна система.
  • Затлъстяването може също да доведе до повишена секреция на LH чрез няколко междинни етапа.

Инсулинът с водеща роля

Инсулинът е от голямо значение при СПКЯ: Той действа като стимулатор на тека клетките и заедно с LH предизвиква андроген-произвеждащ ефект. Освен това инсулинът инхибира образуването на глобулин, свързващ половите хормони (SHBG) в черния дроб, който обикновено пресича някои от активните мъжки хормони.

„Хиперинсулинемията е промотор на хиперандрогенемия“, подчерта Талер, тъй като инсулинът има хроничен ефект върху тека клетките. Това е не само при затлъстелите жени, но и при слабите жени с СПКЯ. Следователно тези пациенти също са изложени на риск от по-късно развиващи се заболявания като метаболитен синдром, гестационен и диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания или хипертония.

Според Талер ясна индикация за това е фактът, че дори слабите жени с PCOS реагират на натоварване с глюкоза със значително излишна секреция на инсулин. Стойностите на глюкозата обикновено (все още) са в нормални граници. При затлъстели жени с индекс на телесна маса над 30 kg/m2, от друга страна, глюкозният толеранс също е нарушен.

Експертите спорно обсъждат възможен повишен риск от рак при жени с СПКЯ. Голямо проспективно проучване за повишения риск от рак на гърдата не показва корелация със синдрома. Има и малко доказателства за повишен риск от рак на ендометриума; има противоречиви проучвания за риска от рак на яйчниците. Въпреки това, според думите на Талер, тази хипотеза е "все още в стаята".

Метформин понижава андрогените

Знанието, че инсулинът играе важна роля в болестния процес, доведе до използването на антидиабетния метформин при СПКЯ. Международни проучвания показват, че терапията с метформин може значително да понижи нивата на андроген и да повиши нивата на SHBG. В резултат на това менструалният цикъл се нормализира и плодовитостта се увеличава. Като антидиабетно лекарство, той също така подобрява параметрите на метаболитния синдром, особено инсулиновата резистентност. При много пациенти терапията е придружена и от загуба на тегло. В допълнение, той понижава триглицеридите и систолното кръвно налягане и повишава HDL холестерола. Лечението също показва положителни ефекти при жени с тежко акне, но при хирзутизъм едва ли помага, каза лекторът.

Клинично диагностични параметри Жените с СПКЯ обикновено имат повишено ниво на LH с нормални нива на FSH. Литературата обаче не дефинира едновременно хиперсекрецията на LH: Някои работни групи говорят за повишена стойност, ако стойността на LH е над 10 IU/ml в дни от три до седем от цикъла; Други определят коефициента на LH/FSH на седмия ден на цикъла и приемат LH хиперсекреция, ако този коефициент е над 1,5.

Андрогените като тестостерон, андростендион или DHEAS (дехидроепиандростерон сулфат) са умерено повишени. SHBG обикновено е нисък, което често значително увеличава индекса на свободния тестостерон и андроген. Нивото на естрадиол обикновено е в горната нормална граница. Поради липсата на узряване на фоликулите, нивото на прогестерона се понижава.

Ако пациентите със затлъстяване искат да имат деца, първо трябва да намалят мастната тъкан, тъй като само това често може да постигне спонтанна овулация. Ако това не е опция, Dr. Хелън Будиман, Мюнхен, прилагането на кломифен като първи избор, защото е евтино и лесно за използване. Трябва обаче да се обърне внимание на възможната полиовулация или многоплодна бременност, което означава, че е необходимо внимателно наблюдение. Проблемът обаче е, че голяма част от жените са устойчиви на антагониста на естрогенните рецептори. Тогава човек съветва ниска доза FSH стимулация. Според Budiman, по-висока степен на овулация и бременност се постига с комбинацията от кломифен и метформин: Гинекологът се позовава на проучване, при което 89% от пациентите са постигнали спонтанна овулация с комбинацията, в сравнение с 12% в групата на плацебо.

Оралните антидиабетни лекарства обаче се считат за потенциално тератогенни; Има строги показания за метформин по време на бременност. Първоначалните проучвания за прилагане на метформин при бременни жени с СПКЯ не показват повишен процент на малформации или забавяне на развитието на плода. Вместо това броят на жените с гестационен диабет намаля; процентът на ранните аборти също беше значително по-нисък.

Въз основа на тези данни, продължаването на прилагането на метформин по време на бременност в момента е обект на спорна дискусия. Във всеки случай за Талер не е проблем да дава метформин, докато бременността не бъде определена и след това да го спре. Той препоръча започване на лечение с "пълзяща" доза и след това продължаване с 500 mg метформин два пъти дневно при жени под 60 kg и с 850 mg метформин два пъти дневно при жени над 60 kg. Тъй като метформин не е одобрен в Германия за показанието PCOS, предписването на метформин може да се извърши само в контекста на проучвания или извън етикета по смисъла на терапевтичен опит. Следователно разходите за терапията не се поемат от здравноосигурителните компании.

Критерии от Ротердам Европейското общество за човешка репродукция и ембриология (ESHRE) и Американското общество за репродуктивна медицина (ASRM) предефинираха така наречените Ротердамски критерии за СПКЯ на конгрес в Ротердам през 2003 г. Съответно трябва да бъдат изпълнени два от трите следните критерия:

  • клинични и/или биохимични доказателства за хиперандрогенемия
  • хронична ановулация
  • повече от дванадесет кисти близо до ръба, 6 до 9 mm на яйчник (14 до 33 процента)
  • Диагностиката на изключването включва:
  • Андрогенитален синдром
  • Болест на Кушинг
  • Андроген-образуващи тумори: яйчници, надбъбреци

Жените с СПКЯ често страдат от козметични проблеми като хирзутизъм или косопад поради повишените андрогени. Докато андрогените водят до удебеляване на велусната коса по лицето, те произвеждат обратен ефект върху основната коса. Д-р Робърт Оксенкюн, Мюнхен, препоръчва антиандрогени като ципротерон ацетат за лечение на тези симптоми.

Гестагените увеличават глобулина, свързващ половите хормони и по този начин причиняват намаляване на свободно достъпните андрогени. Допълнителен ефект може да се постигне чрез комбинацията с етинилестрадиол (ЕЕ). Според Ochsenkühn, до 90% успех на терапията може да бъде постигнат с предписването на орален контрацептив като Diane®35. Контрацептиви, които съдържат други гестагени, като диеногест във Valette® или дроспиренон в Yasmin® и Petibelle®, също могат да се използват. Оралните контрацептиви обаче трябва да се приемат в продължение на няколко месеца, тъй като антиандрогените могат да имат ефект само по време на фазата на растеж на косата.