Здравно осигуряване Кога е застрахователното събитие в частното здравно осигуряване?

Основната предпоставка за обезщетения при частно здравно осигуряване е настъпването на застрахователното събитие (§ 1, ал. 2, изречение 1, 4 MBKK) през застрахователния период (§ 2 MBKK). Застрахователното събитие е медицинско необходимо лечение поради болест или последици от злополука (§ 1, параграф 2, изречение 1 MBKK). Освен това прегледите и медицинските лечения поради бременност и раждане, както и амбулаторните превантивни прегледи в съответствие със законно въведени програми (§ 1, параграф 2 S. 4 a и b MBKK) се считат за застрахователни случаи. Често има спор между застрахователя и застрахователя дали има или не застрахователно събитие. Статията разглежда най-важните проблеми

кога

Какво е болест?

Болестта е a ненормално, неправилно състояние на тялото или ума, което причинява не съвсем незначително нарушение на физическите или психическите функции (най-скоро BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13 с бележка Marlow). Понятието болест трябва да се разбира обективно. Няма значение дали ООН се чувства болна

Като болест напр. гледано затлъстяване или затлъстяване (BGH VersR 79, 221), стерилност (BGH VersR 87, 278 = r + s 87, 80), еректилна дисфункция (OLG Karlsruhe VersR 03, 1432, при условие, че се основава на органично причинено функционално разстройство; str.), синдром на хронична умора (CMS или CFS; OLG Hamm VersR 97, 1342). Никое заболяване не е напр. Бръчки по лицето (LG Cologne VersR 83, 388) .В

Какво е лечебно лечение?

Всяка медицинска дейност, която В

  • е причинено от въпросното заболяване, при условие че естеството на лекарската услуга попада в обхвата на медицинските медицински грижи и

  • облекчение (което включва не само незабавното отслабване на самото болестно състояние, но и последиците от болестта [облекчаване]) или

  • с нелечими болести до просто Предотвратяване на влошаване (последно BGH VersR 04, 588).

Какво е предмет на лечебното лечение?

Предметът на лечение трябва да бъде Промяна във физическото или психическото състояние на осигуреното лице. Следователно самото елиминиране на болестотворните фактори на околната среда не е лечебно лечение. Това важи и ако не става въпрос за предпазна мярка, но острата болест може да бъде излекувана или облекчена чрез въздействие върху околната среда (напр. Без възстановяване на разходи за борба с акари от домашен прах, OLG Frankfurt a.M. VersR 95, 651). В

Какво принадлежи към терапевтичното лечение?

Принадлежи към терапевтично лечение не само терапевтичните (= "Лечение"), но по принцип също всички диагностични (= "Разпознаване") Мерки. Медицинските прегледи, насочени към идентифициране на състояние, проявяващо се с определени симптоми, също са част от необходимото лечение, дори ако

  • терапията толерира забавяне или
  • изследването първоначално води до фалшива, непълна или дори отрицателна диагноза.

Кога започва лечението?

Следователно началото на терапевтичното лечение - и заедно с това застрахователното събитие - вече е първият медицински преглед, първата медицинска мярка, насочена към разпознаване на състоянието. Без значение е дали окончателната и правилна диагноза е поставена незабавно или само след по-нататъшни изследвания и действителните терапевтични мерки. В

Няма лечение или облекчение, ако лечението се използва изключително за други цели (например за стерилизация, козметична хирургия, прекъсване на бременност, освен ако няма медицински показания)

Кога е необходимо медицинско лечение? ?

Най-противоречивият и най-труден елемент е медицинската необходимост. Според Х.М. има ли медицинско необходимо лечение, ако има В

  • според обективните медицински констатации и
  • медицински познания
  • по време на предоставяне на медицинско лечение
  • е оправдано да се счита за необходимо (най-скоро BGH VersR 06, 535 = VK 06, 58 с бележка Marlow).

Кога е разумно да се счита за необходимо лечение?

Медицинската необходимост от лечение обикновено може да се приеме, ако е наличен метод за лечение и е бил използван такъв подходящ е да се излекува, облекчи или предотврати влошаването на болестта. Ако тази годност е установена въз основа на медицински познания, задължението на VR да влезе също е фундаментално установено. Следователно решаващо за медицинската необходимост е - при правния спор, ако е необходимо, ретроспективно да бъде предоставен от експерт - Прогноза за годност терапевтичното лечение по време на изпълнението им според обективни медицински констатации и знания. Трябва да се приложи обективен стандарт. Така че това не зависи нито от мнението на ООН, нито само от лекуващия лекар. Също така е без значение дали действително е имало някакъв лечебен успех в резултат на лечението

Практическа бележка: Ако VR откаже да поеме разходите, спорът може да бъде обявен на лекаря поради искането за възстановяване на разходите по отношение на разходите за лечение

  • Пригодност с определена прогноза за успех

  • Пригодността между другото с прогноза за успех не е съвсем малко вероятно до 15 процента

  • За сериозни, животозастрашаващи или унищожаващи живота нелечими заболявания (напр. ХИВ инфекция) може да бъде достатъчна за приемане на медицинска необходимост и не само много ниска (успех) вероятност от лечението, при условие че се основава на разбираем от медицинска гледна точка подход базиран, който е в състояние да обясни прогнозирания начин на действие на лечението върху желаната цел на лечението, като по този начин поне прави този начин на действие вероятен (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457).
  • За а не жизненоважно жизнено лечение, като. В случай на мерки за изкуствено оплождане, които дори не са подходящи за излекуване на болестта, а само за облекчаване на последиците от нея, съгласно т. Нар. Решение за второ дете на BGH, би трябвало да е достатъчно, ако това е медицински - общопризнат метод на лечение и индивидуално Има вероятност за успех от 15 процента, за да изглежда оправдано да се разглежда мярката като медицинско необходима (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13).

Тогава степента на адекватната прогноза за успех трябва редовно да бъде между не съвсем малко вероятно и 15 процента

Как се оценява прогнозата за успех?

Пригодността на терапевтичното лечение трябва да се оценява въз основа на медицински - а не само въз основа на общо научно признати, т.е. конвенционални медицински констатации (BGH VersR 93, 957 = r + s 93, 351 относно неефективността на така наречената научна клауза в § 5, параграф 1 f MBKK 76). Има ли еквивалентно на да вземе предвид и двете констатации, които се считат за научно доказани или признати в медицинските изследвания и преподаване (т.нар. Традиционна медицина), както и тези, които са в зоната на т.нар. алтернативна медицина са възникнали или са резултат от прилагането на "Аутсайдерски методи" представляват (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457). В

Така че за оценка на медицинските нужди е неизисква се конвенционално медицинско доказателство за ефективност. Достатъчно е, но и такова според знанията и принципите на алтернативната медицина. В

Какво е от значение в алтернативната медицина?В

При оценка на медицинската необходимост от гледна точка на алтернативна медицина трябва т.нар. Вътрешно съображение съответно. Т.е. експерт - който сам може да бъде ортодоксален лекар - трябва да се фокусира единствено върху откритията на алтернативната медицина. След това поискайте т.нар. Вътрешно разпознаване. Експертът трябва да изясни това, В

  • дали съответното лечение може да бъде възложено на установена посока на алтернативната медицина и
  • дали се признава предимно в тази посока.

Ако случаят не е такъв, трябва да се изясни дали има други предимно признати методи в алтернативната медицина по предназначение: В

  • Ако случаят е такъв, медицинската необходимост от специфичното лечение ще бъде отречена.
  • В противен случай (няма предимно признат метод за лечение) зависи от това дали методът се основава на сериозен подход, разбираем за представители на съответната посока и все още не се е оказал неподходящ.

Практическа бележка: Обърнете внимание на правилния подбор на експерта. Вероятно. той трябва да бъде отхвърлен поради предварително определение (интернет проучване на неговите публикации)

Трябва ли да се вземат предвид съображенията за разходите?

Съгласно т. Нар. Решение на частната клиника на BGH (VersR 03, 581), тълкуването на понятието медицинска необходимост е резултат от гледна точка на съответния среден VN няма ограничение за най-евтиното лечение. Така че, ако има две лечения, които са с еднаква стойност, но се различават по отношение на разходите с кратно число, по-благоприятното е медицинско необходимо: Аспектите на разходите не играят роля в това отношение

ВР няма право да съкращава възнаграждението в случай на прекомерно възнаграждение съгласно § 5, параграф 2 MBKK 94 (BGH VersR 03, 581). Също така добросъвестно ограничение на разходите според. BGH ограничи § 242 BGB до специални отделни случаи (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13). В

повече по темата

Бюлетин на ВК

Абонирайте се за всички публикации от VK като безплатна услуга по имейл. > повече