Здравната каса трябва да плати за операция на стомашния ръкав
Здравноосигурителната компания автоматично се задължава да плати за операция на стомашния ръкав, ако закъснее с отговора на запитването на пациента за цената на операцията. Социалният съд в Мюнхен съобщи това в съдебно решение.
Пациентите, които чакат операция, не трябва да бъдат отлагани завинаги, за да покрият разходите за лечение. Това се отнася и за интервенции, използвани за борба със затлъстяването с ръкавен стомах или стомашен байпас. Здравноосигурителните дружества трябва да отговорят на запитвания за стомашен байпас или ръкавен стомах в рамките на пет седмици след обаждане в медицинската служба на здравноосигурителните компании (MDK).
Когато здравната каса трябва да вземе решение за операцията
Ако здравноосигурителната компания остави крайния срок да премине без уведомление, тя ще трябва да плати операцията за намаляване на стомаха без писмено потвърждение. Това важи и в случай, че все още не е изяснено дали напр. стомашната лента е наистина медицинско необходима за пациента. Реши социалният съд в Мюнхен (решение от 21 април 2017 г., S 29 KR 270/16).
Решение относно начина на плащане на операцията
По делото пред съда законно здравноосигурително дружество е осъдено да покрие разходите за операция на стомашния ръкав. Пациентът е кандидатствал за съответно заявление за намаляване на стомаха за намаляване на теглото на 16 септември 2015 г., но напразно е чакал одобрението на стомашната лента от здравната си компания.
Към заявлението за поемане на разходи за операцията той приложи потвърждение на хранителни съвети и подробен лекарски доклад със специализирано медицинско указание за ръкавния стомах. Застрахователната компания вече е получила допълнителни медицински свидетелства за затлъстяването му от предишна кореспонденция с мъжа със силно наднормено тегло от май 2015 г. насам.
В писмо от 24 септември 2015 г. здравноосигурителната компания потвърждава получаването на заявлението и обявява въвеждането в експлоатация на MDK с експертно становище по исканата операция. Това обаче се състоя едва на 22 декември 2015 г. На 28 декември заявлението за възстановяване на разходите за намаляване на стомаха чрез операция на тръбна лента беше отхвърлено в писмена форма.
Пациентът е трябвало да се подложи на операция за отслабване
Възражението на пациента към здравната каса е отхвърлено като неоснователно. Съдът обаче счете, че искът му срещу него е основателен.
Съдът обяви: Осигурените лица имат право на медицинско лечение, което може да включва и намаляване на стомаха чрез операция. Разбира се, само ако теглото е опасно за здравето и ръкавният стомашен или стомашен байпас е единственото решение.
Пациентът не трябва да бъде отлаган с месеци: Заявлението за поемане на разходи за операция разкрива така наречения фиктивен ефект на одобрение след пет седмици. Това означава: Ако застрахователната компания не се свърже с вас през това време, пациентът може основно да предположи, че заявлението за операция на стомашния ръкав ще бъде одобрено.
Изисквания за операция на стомашния ръкав
Във всеки случай тук са създадени предпоставките за това, смята съдът. Пациентът добави докторски доклад към много подробното си приложение, обяснявайки защо може да се бори с наднорменото си тегло само с ръкавен стомах. По отношение на юридическото фиктивно одобрение, приложението беше достатъчно, за да се получи точна представа за вида и обхвата на медицинските мерки, необходими за стомаха. Заявлението трябваше да бъде взето в рамките на пет седмици.
Застраховката трябва да оправдае удължаването
Ако здравноосигурителната компания признае, че - както често се случва - не може да отговори на искането на застрахованото лице в рамките на много краткия законоустановен срок, тя трябва да уведоми застрахованото лице, удължавайки срока в съответствие с раздел 13 (3а) изречение 5 от Книга V. на Социалния кодекс. Това трябва да съдържа мотивирано уведомление за удължаване на крайния срок и да посочва продължителността на продължаването на такава причина за удължаване (т.е. причините за забавянето), което се прогнозира от здравната каса и трябва да бъде посочено точно до деня. Ако не направи това, фиктивният ефект на одобрение влиза в сила. Следователно здравноосигурителната компания трябва да плати за операцията, дори междувременно да е стигнала до отрицателен резултат.
Разлика между стомашния байпас и стомашния ръкав
Ако стомашен байпас или ръкавен стомах са подредени срещу затлъстяване, тогава и в двата случая обемът на стомаха се намалява с хирургическа процедура. При стомашен байпас горският мах е отделен от останалата част на стомаха. Примка на тънките черва е пришита около намалената преди това горска машина. При стомаха с ръкав стомаха се намалява по дължината на голямата стомашна кривина и обемът на стомаха се намалява с 80–90%. В Германия операцията на стомашния ръкав се извършва по-често от стомашния байпас.