Затлъстяването при диабет като промотор
Хаунер, Ханс
Комбинацията от инсулинова резистентност и хронично възпаление в случай на затлъстяване се счита за идеалното място за размножаване на много цивилизационни болести днес.
Разпространението на диабет тип 2 не може да бъде обяснено без увеличаване на затлъстяването (1). В следвоенния период, когато големи части от населението са били недохранвани в продължение на години, тази форма на диабет е почти напълно изчезнала. Едва през икономическия бум през 60-те години теглото на населението се увеличава непрекъснато и диабетът тип 2 се диагностицира по-често. Понастоящем много азиатски държави (Китай, Индия) преживяват подобно развитие; те също са изправени пред драстично нарастване на нивата на затлъстяване. Оттам се отчитат тревожни цифри за разпространението на диабет тип 2, както наскоро беше показано в Атласа на Международната диабетна федерация (IDF) (2).
Висцералните мастни натрупвания оказват силно влияние върху риска от диабет
Много тясната връзка между телесното тегло и риска от диабет не е нова и е добре документирана от много кохортни проучвания в Европа и Северна Америка. Доказано е, че наддаването на тегло с 10 кг утроява риска от диабет при мъжете и жените (3, 4). Дори сред хората с нормално тегло се наблюдава измеримо повишаване на риска от диабет с малко наддаване на тегло. Анализ на данни от кохортата на EPIC Potsdam * показа, че увеличаването на теглото с една единица ИТМ на възраст между 25 и 40 години увеличава относителния риск от диабет с около 25 процента (5). Рискът от диабет тип 2 също се увеличава с продължителността на затлъстяването. Също така е интересно да се отбележи, че намаляването на телесното тегло значително намалява риска от диабет (3, 4, 6).
В този контекст моделът на разпределение на мазнините играе важна роля. Това може да бъде измерено приблизително чрез измерване на обиколката на талията или количествено с помощта на ядрено-магнитен резонанс. С увеличаване на обиколката на талията (като мярка за подчертано разпределение на мазнините в багажника) и увеличаване на висцералните мастни депа, експоненциално се увеличава рискът от диабет (7). Трябва да се отбележи, че дори хората с нормално тегло имат клинично значима рискова констелация, когато техните висцерални мастни натрупвания са увеличени.
Все още не са напълно изяснени механизмите, които обясняват връзката между мастната маса и разпределението на мастната тъкан, от една страна, и риска от диабет. В момента се обсъждат различни механизми. Това включва хипотезата, че мастната тъкан освобождава редица фактори, така наречените адипокини, които водят до метаболитни нарушения и инсулинова резистентност и по този начин увеличават риска от диабет (8). Те включват по-специално проинфламаторни вещества като тумор некротизиращ фактор-алфа (TNF-алфа) (9, 10).
Друго обяснение е, че увеличените висцерални мастни натрупвания са особено метаболитно активни и отделят повече мастни киселини. При ограничен капацитет за съхранение в мастната тъкан, извънматочното съхранение на липиди, например в мускулите, черния дроб или панкреаса, може да доведе до последваща инсулинова резистентност (11).
През последните години проучванията за асоцииране в целия геном описват голям брой локуси (дефинирани хромозомни сегменти), които са свързани с фенотипа на диабет тип 2 (12). Наскоро беше публикуван нов биоинформатичен подход, който позволява по-добра идентификация на съответните за болестта генни варианти на тези хромозомни сегменти (13). Това доближава разбирането за генетичната основа на това заболяване. Може да се предположи, че повечето от тези рискови места са свързани с функцията на бета клетки и че това обяснява генетичната чувствителност към диабет тип 2. Освен това бяха открити и локуси, които са свързани с параметри на инсулинова резистентност. Преди всичко затлъстяването индуцира инсулинова резистентност, но представлява значителен фактор на стрес за бета-клетъчния апарат поради нарушения липиден метаболизъм.
В много отношения значителна опасност за здравето
Разширяването на мастната тъкан може да засегне почти всички органи и системи. Увеличаването на мастните натрупвания върви ръка за ръка с различни промени в хормоналната регулация. Излишната мастна маса претоварва адаптивността на организма в дългосрочен план. Централен механизъм на тялото за справяне с този метаболитен стрес е повишената възпалителна активност, която засяга самата мастна тъкан, но и целия организъм (8, 10, 14). Това води до натрупване на имунни клетки, особено моноцити/макрофаги и лимфоцити в мастната тъкан, придружено от повишена секреция на провъзпалителни протеини като TNF-алфа, интерлевкини, MCP-1 и много други. TNF-алфа има различни катаболни ефекти, които могат да имат функцията да предотвратяват по-нататъшното разширяване на мастната тъкан с цената на инсулинова резистентност (9). В същото време има намален синтез на противовъзпалителни протеини като адипонектин.
Тази системна инсулинова резистентност при затлъстяване може да бъде проследена добре, като се използват базалните и постпрандиалните нива на инсулин. Те могат да бъдат няколко пъти по-високи за хората с наднормено тегло. Повишените нива на инсулин на гладно се считат за маркер на инсулиновата резистентност. Смята се, че те служат за компенсиране на намаления ефект на хормона върху метаболизма на глюкозата. Едва когато този механизъм вече не може да бъде поддържан, най-накрая настъпва клиничната проява на захарен диабет тип 2 (15).
Това също означава, че наличието на затлъстяване само с непокътната функция на бета-клетките не е достатъчно, за да предизвика диабет. Има много хора с тежко затлъстяване, които имат нормален метаболизъм на глюкозата и липидите за цял живот. Според епидемиологичните открития само от 30 до 40 процента от засегнатите развиват диабет тип 2, което приблизително съответства на риска през целия живот за това заболяване.
Сега комбинацията от инсулинова резистентност и хронично възпаление е идеалното място за размножаване на много цивилизационни болести. В допълнение към метаболитните заболявания това включва също хипертония и сърдечно-съдови заболявания, някои туморни заболявания като рак на дебелото черво или гърдата и невродегенеративни заболявания като болестта на Алцхаймер. Преходната фаза е метаболитният синдром, при който метаболитните и сърдечно-съдови нарушения се появяват под въздействието на затлъстяване, подчертано от багажника, което след това води до силно атерогенно съзвездие с висок рисков потенциал. В зависимост от конкретната генетична предразположеност, различни цивилизационни заболявания могат да се развият само от това или в комбинация. Що се отнася до превантивните стратегии, избягването и лечението на затлъстяването е от основно значение. Това също беше впечатляващо демонстрирано през последните години чрез използването на бариатрична хирургия (6). ▄
Професор доктор. мед. Ханс Хаунер
Klinikum rechts der Isar, Else Krцner-Fresenius-Център за хранителна медицина
@ Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit2014
* Проучването на EPIC от Потсдам и EPIC от Хайделберг са
приносът на Германия към европейския EPIC (Европейска перспектива
Изследване на рака и храненето)