Затлъстяване Високо значение за рака

Теурих, Себастиан; Вундерлих, Томас Ф .; Халек, Майкъл

Патофизиологични концепции и изведени от тях възможности за намеса.

Според проучване на института Робърт Кох (DGES1) от 2013 г. 67 процента от мъжете и 53 процента от жените са с наднормено тегло (индекс на телесна маса, ИТМ ≥ 25 kg/m² телесна повърхност). Разпространението на явното затлъстяване (ИТМ ≥ 30 kg/mІ) е 23,3% при мъжете (1998: 19%) и 23,9% при жените (1998: 22%). Увеличението на разпространението на затлъстяването при деца, юноши и млади възрастни изглежда особено тревожно (1).

Наднорменото тегло и затлъстяването са установени рискови фактори за развитието на сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет тип 2. Новото обаче е откритието, че тези фактори са важни и за онкологията. Многобройни епидемиологични проучвания през последните години показват, че наднорменото тегло и затлъстяването са значително свързани с повишена честота на някои злокачествени новообразувания (2, 3).

Преди всичко това засяга карциноми на горния и долния стомашно-чревен тракт, черния дроб, бъбреците, женските полови органи и в по-малка степен щитовидната жлеза, както и хематологичните новообразувания, както показа неотдавнашно голямо, проспективно кохортно проучване от Великобритания (съотношението на риска и 95 Процент на доверителен интервал за увеличение на 5 kg/m 2 BMI):

Рак на ендометриума 1,62 (1,56-1,69);
Карцином на жлъчния мехур 1.31 (1.12-1.52);
Бъбречно-клетъчен карцином 1,25 (1,17-1,33);
хепатоцелуларен карцином 1,19 (1,12-1,27);
Карцином на дебелото черво 1.10 (1.07-1.13);
Рак на маточната шийка 1.10 (1.03-1.17);
Щитовиден карцином 1,09 (1,00–1,19>);
Рак на яйчниците 1,09 (1,04-1,14);
постменопаузален рак на гърдата 1,05 (1,03-1,07);
Карцином на панкреаса 1,05 (1,00-1,10);
Рак на ректума 1,04 (1,00–1,08) и
Левкемия 1,09 (1,05-1,13) (4).

На конгресите на европейските и американските общества за борба с рака (ESMO и ASCO) затлъстяването дори се нарича "новото пушене" и скоро може да бъде в челните редици на предотвратимите рискови фактори за рак (5, 6).

Патофизиологичните връзки между затлъстяването и риска от рак са разнообразни и сложни. От една страна, свързаният със затлъстяването нарушен хормонален баланс с хиперинсулинемия и повишаване на инсулиноподобните растежни фактори, както и половите хормони играят съществена роля, тъй като това позволява да се поддържат процеси, които насърчават растежа на клетките. В допълнение, хиперпластичната и хипертрофична бяла мастна тъкан (особено висцералната мастна тъкан) действа като активен ендокринен орган, който освобождава имунологично активни адипокини и хормони.

От друга страна, има хронично възпаление, което не само засяга метаболитно важни органи като черния дроб и мастната тъкан, но е и системно ефективно. Това не само увеличава инсулиновата резистентност, но също така увеличава риска от неопластични промени поради постоянен клетъчен стрес. Имунната парализа, която също се причинява от хроничното възпаление, също увеличава вероятността неопластичните клетки да не могат да бъдат унищожени. Не на последно място, в предклиничния процес е показано, че адипоцитните прогениторни клетки могат да допринесат за микросреда, стимулираща тумора (7).

Общата смъртност се увеличава

Дори и при явен рак, присъствието на затлъстяване изглежда е независим рисков фактор за повишена обща смъртност и по-лошо специфично протичане на заболяването. Това е показано например при пациенти с рак на дебелото черво или рак на гърдата (8, 9). Дори ако причините за това не са ясно доказани, може да се приеме, че както повишената коморбидност - поради сърдечно-съдови и бъбречни съпътстващи заболявания като следствие от метаболитен синдром - така и повишената обездвиженост на пациента със съответно повишен риск от инфекция могат да допринесат за влошената прогноза. Освен това, в отделни случаи може да има ограничение на терапевтичната доза до 2 m 2 телесна повърхност, което доскоро беше обичайно поради опасения от предозиране. ASCO сега препоръчва прилагането на терапевтичната доза въз основа на неограничената, изчислена телесна повърхност - при условие че няма противопоказания (5).

Причините, водещи до затлъстяване, са главно в дисбаланса на енергийните доставки и потребление или в „западния“ начин на живот с физическо бездействие и прехранване и недохранване. От това може да се заключи, че ограничаването на калориите или бариатричната хирургия в случай на провал на диетичните мерки може да доведе до намален риск от рак при затлъстели хора. Всъщност най-малко шест проучвания, включително три хирургични интервенционни проучвания, показват, че пациентите след значително намаляване на теглото не само показват подобрение в хормоналните и възпалителни дисрегулации, но също така имат значително намалена честота на рак, което може да доведе до намаляване на риска до 78 процента (10, 11).

Тези резултати обаче трябва да се тълкуват с повишено внимание, тъй като проучванията са твърде разнородни по отношение на техния дизайн, изследваните популации и различна продължителност на периодите на проследяване, така че в момента е твърде рано да се даде окончателна препоръка, особено по отношение на бариатричните хирургични интервенции да се произнесе като първична профилактика на рака. Намаляването на теглото при затлъстяване като основна профилактика на метаболитни и сърдечно-съдови заболявания е оправдано, независимо от превенцията на ракови заболявания (вж. S3 насоките на Германското общество за затлъстяване (www.adipositas-gesellschaft.de).

Въпросът дали пациентите със затлъстяване се възползват от загуба на тегло като част от раковата терапия или в резултат на това в момента се изследва в проспективни проучвания. За пациенти с рак на гърдата вече е показано, че намаляването на теглото след химиотерапия може да се извърши без повишен процент на усложнения (12). Все още не е изяснено дали това също ще доведе до подобрен резултат.

Независимо от това, редица проучвания, които не са специално насочени към пациенти със затлъстяване, показват, че допълнителната физическа подготовка води до подобряване на качеството на живот и по-малко симптоми на умора, без да се подобрява общата смъртност (13, 14). Досега данните от проучвания, проведени с пациенти със затлъстяване, са разнородни (12).

В допълнение към ограничаването на калориите, в момента се изследват цял набор от други стратегии, които могат да се използват в контекста на онкологичната първична или вторична профилактика при пациенти със затлъстяване. Примери за това са употребата на орлистат, лекарство за отслабване, метформин или нестероидни противовъзпалителни лекарства, всички те представляват изключително интересни понятия, но които не могат да бъдат обсъдени по-подробно тук. Въпросът дали пациентите могат да реагират по различен начин на настоящите ракови имунотерапии поради свързано със затлъстяването хронично възпаление също е вълнуващ и в момента се изследва в предклиничния стадий (15).

Значението на наднорменото тегло и затлъстяването за онкологията се е увеличило значително поради демографското развитие.
Патофизиологичното и клиничното разбиране за това непрекъснато нараства и ще доведе до нови концепции в раковата медицина.
Във всеки случай е ясно, че превенцията и терапията на затлъстяването е сложен проблем, който може да бъде решен само по интердисциплинарен начин. Това поставя нови медицински и социално-икономически предизвикателства както за лечението на пациенти със затлъстяване, така и за обществото. ▄

Д-р мед. Себастиан Теурих
Университетска клиника Кьолн, Клиника I за вътрешни болести и хематология
Онкология и Център за интегрирана онкология Кьолн-Бон (CIO), Кьолн
Институт за изследване на метаболизма Макс Планк, Кьолн

Прив.-Доз. Д-р обратно нат. Томас Ф. Вундерлих
Институт за изследване на метаболизма Макс Планк, Кьолн

Професор доктор. мед. Майкъл Халек
Университетска клиника Кьолн, Клиника I за вътрешни болести и хематология
Онкология и Център за интегрирана онкология Кьолн-Бон (CIO), Кьолн

Конфликт на интереси: Dr. Теурих декларира, че няма конфликт на интереси.