Затлъстяване Състояние на техниката - FullText - поведенческа терапия 2014, том 24, No.
Професор доктор. мед. Мартина де Зуан
Клиника по психосоматика и психотерапия
Медицинско училище в Хановер
Carl-Neuberg-Strasse 1, 30625 Хановер, Германия
Свързани статии за „“
Резюме
Ключови думи
Обобщение
Затлъстяване: Състояние на изкуството
Епидемиология
Особено тревожен е много големият брой на затлъстелите деца и юноши (2-19 години) в САЩ (17%). Според проучването за деца и младежи през 2006 г. [Rosario et al., 2010], 6,1% от 3 до 17 годишните в Германия са със затлъстяване. Данните за записване в училищата от Erlangen и околността показват увеличение на разпространението на наднормено тегло и затлъстяване от 6,3 до 9,5% от всички деца само за 5 години от 1995/1996-2000/2001 [Knerr et al., 2005]. Обследвани са общо 4610 деца от град Ерланген и област Ерланген-Хьохщад. Делът на негерманските деца е 6,1 и 6,9%, средната възраст е 6,7 години, 49% са жени. Според експерти кривата при деца и юноши трябва да се изравнява и дори леко да намалява, въпреки че разпространението все още е високо.
етиология
Колко успешни са програмите за отслабване?
Консервативни програми за отслабване
- Намаляване на консумацията на мазнини
- Намаляване на консумацията на въглехидрати
- Намаляване на консумацията на мазнини и въглехидрати
Намаляване на енергията от около 500 kcal може да бъде постигнато, например, чрез намаляване на приема на мазнини до около 60 g/ден с неограничена консумация на въглехидрати. Това позволява намаляване на теглото средно с 3,2-4,3 кг за период от 6 месеца. Изключително едностранните форми на хранене (напр. Диети с пълно гладуване или катастрофа) не са препоръчителни поради високите медицински рискове и липсата на дългосрочен успех. Избягването на бърза храна, алкохол и сладки безалкохолни напитки се препоръчва изрично.
Всяко управление на теглото трябва да се основава на основна програма, която включва компонентите на хранителната, упражняващата и поведенческата терапия. В допълнение към реалистичната промяна в хранителните навици, насърчава се редовното упражняване и ограничаване на заседналите дейности. Преди всичко трябва да се препоръчват ориентирани към издръжливост форми на движение. Като цяло целите на терапията трябва да бъдат реалистични и адаптирани към индивидуалните условия. На отделните съпътстващи заболявания, рискове, очаквания и ресурси на пациента трябва да се обърне по-голямо внимание, а не само фокусът върху намаляването на теглото. Повечето от тези препоръки в насоките са силно препоръчителни.
От друга страна, терапията с продукти с формула трябва до голяма степен да бъде запазена за хора със значително затлъстяване (ИТМ ≥ 35 kg/m 2), които са изложени на по-голям риск и поради това е желателно по-голямо отслабване. Въпреки това, особено след края на такава терапевтична програма, обикновено има значително увеличение на телесното тегло - често до първоначалното тегло (йо-йо ефект) или дори по-горе. В германско проучване с 4850 участници в едногодишна програма, предлагаща адаптирано хранене за 12 седмици (OPTIFAST52®) [Bischoff et al., 2012], е установена средна загуба на тегло от 19,6 кг за жените и средно 26 кг за мъжете, 0 kg определено. Данни за теглото също бяха на разположение за сравнително малка подгрупа от 301 души 2 години след края на програмата. Възстановяването беше ясно, средното тегло в края на 2-годишното проследяване беше само 5,9 кг под изходното тегло; това съответства на загуба на тегло от 4,2% от първоначалното телесно тегло. С изходен ИТМ от 40,1 kg/m 2 в тази подгрупа, дългосрочният резултат трябва да бъде класифициран като незадоволителен и не е ясно колко голяма е ползата за здравето за участниците.
Взети заедно, възникват два проблема от сегашното лечение на затлъстяването. Първо, повечето терапевтични програми водят до сравнително малко намаляване на теглото и, второ, намаляването на теглото е неустойчиво за много от засегнатите. Следователно е необходима реалистична оценка на очакваните дългосрочни ефекти, при което дори по-малки, трайни загуби на тегло трябва да бъдат оценени положително.
Хирургия на затлъстяването
За разлика от консервативните програми, операцията със затлъстяване води до значителна дългосрочна загуба на тегло при повечето пациенти. Успехът на лечението може да бъде оценен въз основа на така наречената загуба на излишно тегло. Това означава процентът на загуба на излишно тегло въз основа на ИТМ от 25 kg/m 2. Значителното намаляване на теглото обикновено се свързва с дългосрочно подобрение или по-добра контролируемост на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. В най-продължителното в света проучване за бариатрична хирургия - шведското изследване със затлъстяване (SOS) - в допълнение към ефектите върху загубата на тегло, е установено 24% намаление на смъртността 15 години след операцията [Sjöström et al., 2007].
Съгласно насоката S3 за профилактика и лечение на затлъстяването (www.deutsche-adipositas-gesellschaft.de) бариатрична операция е показана от ИТМ от 40 kg/m 2 или от BMI от най-малко 35 kg/m 2 с едновременно присъствие на свързани със затлъстяването соматични заболявания. Допълнителен критерий за индикация са доказателствата за многократни неуспешни опити за консервативно намаляване на теглото [Runkel et al., 2011]. Предоперативните пациенти в Германия имат среден ИТМ от 50 kg/m 2.
Специални програми за стабилизиране на теглото
Устойчивото намаляване на теглото изисква или иновативни стратегии за стабилизиране на теглото след отслабване, или дългосрочни концепции за последваща грижа. Последните трябва да преподават техники за подобряване на самоконтрол и предотвратяване на рецидиви и могат да се предлагат на ниска честота. Мотивацията за редовно участие в подобни оферти обаче изглежда доста ограничена. Това може да се дължи на факта, че тези програми за последваща грижа, ориентирани към стабилизиране на теглото, се възприемат като по-малко възнаграждаващи от програмите за чисто отслабване. Нагласите на засегнатите със сигурност могат да бъдат променени само ако работещите в здравната система отдават по-голямо значение на стабилизацията на теглото.
Редовното присъствие е важен предиктор за успеха; това включва и редовното използване на интернет оферти [Neve et al., 2010].
Психична коморбидност
депресия
Противно на предишните констатации, настоящите популационни проучвания предполагат по-висока честота на депресия и тревожни разстройства при затлъстели хора в сравнение с хора с нормално тегло. По-високата психологическа съпътстваща болест изглежда е свързана главно с нивото на ИТМ (степен на затлъстяване I и II) и женския пол [Mühlhans and de Zwaan, 2008].
Мета-анализ на проспективни, надлъжни проучвания показва следната реципрочна връзка: Депресираните хора имат повишен риск от затлъстяване (съотношение на шансовете 1,58) и, обратно, затлъстелите хора имат повишен риск от депресия (съотношение на шансовете 1,55) [Luppino et al ., 2010]. Възможно е да има биологични обяснения за тези взаимоотношения. Например, развитието на депресивно заболяване може да бъде насърчено от аспекти, типични за затлъстяването, като възпалителни процеси, инсулинова резистентност или дисфункция на HPA ос. Психотропните лекарства (напр. Някои антидепресанти) също могат да допринесат за увеличаване на теглото. Опитът от дискриминация или липса на самообслужване също може потенциално да обясни взаимната връзка между депресията и затлъстяването. Друга връзка възниква от факта, че приемът на храна не само служи за засищане, но и често регулира афекта.
хранителни разстройства
Програмите за намаляване на теглото, които работят с тежки калорични ограничения, водят не само до загуба на тегло, но и до намаляване на преяждането, което противоречи на първоначалните предположения [de Zwaan et al., 2005]. Възможно е този ефект да се дължи на факта, че много от тези програми преподават стратегии, които се припокриват с подходите за CBT. Те включват напр. редовна структура на хранене и използване на техники за контрол на стимулите. Все още не е ясно дали затлъстяването и BES трябва да се лекуват едновременно или, по-добре, едно след друго. Досегашният опит показва, че първичното психотерапевтично лечение на BES подобрява както симптомите на хранителни разстройства, така и психологическото благосъстояние и по този начин противодейства на всяко по-нататъшно наддаване на тегло. Това обаче не води до значителна загуба на тегло, за което пациентите трябва да бъдат информирани, за да се избегне разочарование. Честотата на прекратяване на терапията не се различава при пациенти със затлъстяване със и без BES. Въпреки това пациентите, които продължават да отговарят или се връщат към критериите за BES след загуба на тегло, имат по-лоша дългосрочна история на теглото.
В допълнение към BES са известни и други неадаптивни аспекти на патологичното хранително поведение. Това включва така наречената паша, при която засегнатите постоянно консумират по-малки количества храна за по-дълъг период от време. Това са предимно сладкиши или закуски. Въпреки че „паша“ често се наблюдава в клиничната рутина при хора с наднормено тегло и затлъстяване, все още не са определени диагностични критерии, които адекватно да приложат този вариант на нарушено хранително поведение. От друга страна, това е „Синдром на нощното хранене“ (NES), друга форма на хранително разстройство, сега изброена в DSM-5 [APA, 2013].
Дефицит на внимание/разстройство с хиперактивност (ADHD)
Изявените психологически проблеми като ADHD, преяждане или депресия трябва да бъдат третирани специално, тъй като те могат да повлияят на поддържането на теглото, независимо от биологичните и екологичните фактори [de Zwaan, 2013].
Стигма
Опитът от заклеймяване може да доведе до самоинвалидиране. В смисъл на порочен кръг, неадаптивното хранително поведение може да се увеличи. Когато възникне здравна стигма, профилактиката и лечението могат да станат трудни. Понастоящем не може да се направи ясна декларация за ефективността на антистигматичните програми.
Заключение
Наднорменото тегло и затлъстяването все още показват нарастващо разпространение, особено в западния свят. Затлъстяването е свързано не само с висока органична, но и с психологическа съпътстваща болест (напр. Депресия, хранителни разстройства) и изразена стигматизация. Подходите за намаляване на теглото са ефективни в краткосрочен план, но поддържането на тегло е трудно. Поддържането на загуба от само 5% от първоначалното тегло се смята от много автори за успех, като при по-дългосрочни и интензивни програми около 50% от участниците изглежда могат да постигнат тази цел. Специалните подходи за стабилизиране на теглото не показват по-добри резултати. Въпреки това, дори лекото отслабване изглежда може да повлияе положително на метаболитните параметри. Хирургическа интервенция трябва да се има предвид при затлъстяване III степен.
Декларация за оповестяване
Няма конфликт на интереси с авторите.