Запек, предизвикан от опиоиди
Автори
Обобщение
Опиоидите играят важна роля в терапията на силна болка и често се използват в дългосрочен план за хронична болка. В допълнение към желаната аналгезия, която се медиира чрез µ-опиоидни рецептори в мозъка, опиоидите едновременно водят до различни стомашно-чревни странични ефекти чрез активиране на периферни µ-опиоидни рецептори в ентералната нервна система. Водещ проблем тук е запекът, индуциран от опиоиди (OIC), който не само влияе върху качеството на живот на пациентите и насърчава прекратяването на терапията, но може също да причини усложнения. Следователно повишената информираност за тези проблеми, свързани с лечението с опиоиди, е важна и OIC трябва да бъде идентифицирана и лекувана рано. Първоначално трябва да се използват конвенционални, симптоматични форми на лечение на запек по смисъла на схема стъпка по стъпка. Ако ефектът е недостатъчен или поносимостта е лоша, новите, периферно действащи µ-опиоидни рецепторни антагонисти (PAMORA) са резервни препарати, чийто статус в момента не може да бъде окончателно оценен.
Резюме
Опиоидите имат голямо значение при лечението на силна болка. Обезболяващите ефекти на опиоидите се медиират от µ-опиоидни рецептори в централната нервна система.Активирайки периферни µ-опиоидни рецептори в чревната нервна система, те предизвикват различни стомашно-чревни странични ефекти. Водещ проблем е индуцираният от опиоиди запек (ОИК), който не само влияе върху качеството на живот на пациентите и води до прекратяване на терапията, но може да причини и усложнения. Следователно е важно да сте наясно с тези съпътстващи проблеми на лечението с опиоиди и OIC трябва да бъде разпознат и лекуван рано. Отначало в рамките на плана за ескалация трябва да се използват конвенционални симптоматични форми на лечение на запек. В случай на недостатъчна ефикасност или лоша поносимост могат да се използват нови, периферно действащи µ-опиоидни рецепторни антагонисти (PAMORA) въпреки несигурността относно ефикасността.
Ролята на опиоидите в стомашно-чревния тракт
Основните функции на стомашно-чревния тракт (GIT), като Б. чревната подвижност, секрецията, абсорбцията и притока на кръв се контролират от ентералната нервна система (ENS), до голяма степен независимо от централната нервна система (ЦНС). Миентеричният сплит на ENS се простира между надлъжния и кръговия мускулен слой и до голяма степен отговаря за контрола на чревните мускули. Субмукозният сплит се състои от вътрешен и външен ганглиозен нервен сплит, лежи в близост до лигавицата и е отговорен за луминалната абсорбция на дразнителите и контрола на секрецията.
Една от най-важните функции на ENS е перисталтичният рефлекс (Фигура 1) за контрол на пропулсивната двигателна активност. Основата за перисталтичния рефлекс са локални рефлекторни дъги на нивото на ENS. Аферентните неврони улавят луминални стимули и ги предават чрез интернейрони на еферентни неврони, които след това достигат до така наречения ефекторен орган (гладкомускулни клетки на чревната стена). Предаването чрез интернейрони се извършва както в устната, така и в аборалната посока, за да се осигури пространствено и времево координирано движение на мускулите на чревната стена. Орално възбуждащите неврони предизвикват свиване на мускулите на чревната стена, което изтласква хранителния болус в аборалната посока. В посока надолу инхибиторните неврони предизвикват релаксация на мускулите на чревната стена, които разширяват чревната тръба и по този начин позволяват на хранителния болус да премине аборално.
Функциите на ENS се предават чрез широк спектър от невротрансмитерни системи. а. също чрез опиоидната система, експресирана в GIT с различните му рецептори. Μ-опиоидните рецептори са най-широко разпространени и изследвани в ENS. Тъй като опиоидните рецептори u. а. се експресират върху такива чревни нервни клетки, които са до голяма степен отговорни за контрола на мускулите на чревната стена и за контрола на жлезите в GIT, опиоидите влияят както върху стомашно-чревната подвижност, така и върху секрецията.
Развитие на индуциран от опиоид запек (OIC = индуциран от опиоид запек)
Ролята на опиоидите в контрола или увреждането на стомашно-чревните функции е от особено клинично значение, когато лекарства, съдържащи опиоиди, се използват за лечение на болка. В допълнение към желаното облекчаване на болката, което се медиира чрез µ-опиоидни рецептори в ЦНС, стомашно-чревните функции също са нарушени в периферията (1). Най-важната клинична последица от опиоидните ефекти върху червата е индуцираният от опиоиди запек (OIC), който се основава на два основни механизма:
1. Инхибиране на перисталтичния рефлекс
Фокусът е върху инхибирането на перисталтичните движения и по този начин удължаването на времето за стомашно-чревно преминаване. Поради по-дългото време на престой в GIT, повече течност се изтегля от химуса чрез абсорбция на вода, което води до сухи и твърди изпражнения. В допълнение, тонусът на покой на GIT сфинктерите (напр. Долен езофагеален сфинктер, пилорус, анален сфинктер) се увеличава, което от своя страна увеличава времето за преминаване на GIT.
2. Инхибиране на стомашно-чревната секреция
Също така значително е намалената секреция на главата и панкреаса, дължаща се на опиоидите и намаления секреторен капацитет на стомаха, тънките и дебелите черва. В резултат по-малко течност достига интралуминално, което допринася за консистенцията на сухо и твърдо изпражнение.
ОИК се проявява чрез типични симптоми на запек като редки, предимно твърди движения на червата, необходимост от силно натискане и трудна, често непълна дефекация. Често придружени от чувство за ситост, коремно налягане/болка и метеоризъм. Оплакванията от запек могат да окажат значително влияние върху качеството на живот на пациента.
OIC е най-честото усложнение на опиоидната терапия. Средно е засегнат всеки втори пациент, лекуван с опиоиди. Честотата варира между 5% и 95% в зависимост от изследваните колективи (2). Тъй като OIC се основава на системен опиоиден ефект, разликите в опиоидните вещества и видовете приложение не играят роля. Като правило OIC не развива толерантност, както при други опиоидни странични ефекти (напр. Седация).
За да влошат нещата, много пациенти с болка - особено в палиативна ситуация - имат повишен риск от запек. Неблагоприятните фактори включват намалена физическа активност, намалено общо състояние, намален обем, по-напреднала възраст, женски пол, други лекарства, които насърчават запек или също незабавни заболявания/засягане на коремната кухина (напр. Перитонеална карциноза). Съвместно с насоката S3 относно "Дългосрочна употреба на опиоиди за нетуморни болки LONTS" е публикувана препоръка за лечение на индуциран от опиоид запек:
Оценка на индуциран от опиоид запек (OIC)
В началото на всяка опиоидна терапия е важно да информирате пациента за целия спектър от странични ефекти на опиоидите, включително възможната поява на ОИК, и да предпише макроголен препарат като профилактична мярка (вж. По-долу). Освен това появата на запек трябва да бъде регистрирана рано по време на терапията. Честотата на изпражненията, консистенцията на изпражненията и оплакванията, свързани с изпражненията, трябва да се проверяват редовно. Например индексът на функцията на червата (BFI), валидиран за OIC, може да се използва като измервателен инструмент. Този индекс обхваща три области, използващи цифрова аналогова скала:
(1) Лекота на дефекация (NAS: "0 = лесно" до "100 = с най-голяма трудност"),
(2) Усещане за непълно изпразване (NAS: "0 = изобщо не е" до "100 = много"),
(3) лична оценка на запек (NAS: „0 = изобщо не“ до „100 = много силен“). Средната BFI съответства на средната стойност на трите променливи. Стойност