Заместване на хормони; терапевтичният мета-анализ потвърждава рисковете от рак на гърдата
Петък, 30 август 2019 г.
Оксфорд - Системното лечение с естрогени, особено в комбинация с прогестин, увеличава риска от рак на гърдата (позитивен към естрогенните рецептори). Тази констатация от рандомизираните проучвания на WHI (Инициатива за здравето на жените) сега се подкрепя от мета-анализ на епидемиологични проучвания в Lancet (2019; doi: 10.1016/S0140-6736 (19) 31709-X). Важни влияещи фактори са продължителността на лечението и индексът на телесна маса.
Резултатите от проучванията на WHI, публикувани през 2002 г., опровергават концепцията за предишна хормонозаместителна терапия. Преди много гинеколози съветваха жените да компенсират производството на естроген, което е спряло с менопаузата, като приемат хормонални препарати.
Това трябва не само да облекчи симптомите на менопаузата, но и да предпази жените от сърдечно-съдови заболявания и остеопороза. Тъй като е известно, че естрогените увеличават риска от рак на ендометриума, на повечето жени (всички с матка) се препоръчва да използват комбинация с прогестин.
Както е добре известно, проучването WHI не потвърждава тези очаквания. Броят на остеопоротичните костни фрактури намаля. Броят на сърдечно-съдовите заболявания обаче се увеличи значително. Лечението с комбинация естроген-прогестаген също доведе до увеличаване на рака на гърдата.
Освен това рецепта на хормонални препарати
Проучването WHI е намалило наполовина броя на рецептите за популярните досега хормонални препарати. От 2010 г. насам обаче броят на рецептите отново се стабилизира. Според изследване на „Сътрудническа група за хормонални фактори при рак на гърдата“, в момента около 12 милиона жени в постменопауза в западните страни приемат хормонални препарати.
Дори сега насоките да препоръчват да не се прилага по-продължително дозиране, има тенденция много лекари да поставят под въпрос значимостта на резултатите от WHI, тъй като участниците в проучването WHI са били на възраст над 60 години, докато хормоналната терапия е била от полза при по-младите хора Жените вкараха.
Тъй като новото издание на по-голямо рандомизирано проучване (с по-млади жени) не се вижда, група експерти, водени от епидемиолога Валери Берал от Университета в Оксфорд, обобщи настоящите данни от епидемиологични проучвания. Въпреки че те не могат да установят причинно-следствена връзка, оценката на 58 проучвания със 100 000 рака на гърдата показва последователна картина.
Финална картина
След това жените, започнали хормонална терапия след менопаузата, са по-склонни да развият рак на гърдата. Рискът (за разлика от проучването WHI) е очевиден за монопрепарати, но е значително по-висок за потребители на комбинации. Биологичната причина за влиянието на прогестините не е известна.
Както се очаква, хормоналните препарати предимно повишават честотата на естроген рецептор-позитивен рак на гърдата, чийто растеж се увеличава от естрогените (поради което антиестрогените са успешни в лечението и профилактиката).
Тъй като естрогените също се образуват в мастната тъкан, рискът от рак на гърдата се увеличава с индекса на телесна маса. Допълнителният риск от естрогени е по-голям при слабите жени, отколкото при затлъстелите жени. Изследването също така показва ясна зависимост на риска от продължителността на приема, което може да направи краткосрочното лечение на симптомите на менопаузата изчислим риск.
Рискът от по-млади жени дори се е увеличил
Ето някои цифри от проучването: Средният риск за жени със средно тегло в западните страни, които никога не са приемали хормони, е 6,3 на 100 жени през 20-те години на възраст между 50 и 69 години. Той нараства до 8,3 на 100 жени при жени, които са приемали комбинирани хормонални препарати (естроген плюс дневен прогестин) от 50-годишна възраст в продължение на повече от 5 години. Това е един допълнителен рак на гърдата на всеки 50 потребители.
От жените, които са приемали естрогени, комбинирани с интермитентни прогестин на възраст над 50 години в продължение на повече от 5 години, 7,7 от 100 потребители са развили рак на гърдата. Това съответства на допълнителен рак на 70 потребители. От жените, които са приемали само естрогенови препарати на възраст над 50 години над 5 години, 6,8 от 100 жени са се разболели. Това означава допълнителен рак на всеки 200 потребители.
Колкото по-дълго се приема лекарството, толкова по-голям е рискът, като той е най-висок по време на употреба. За 1 до 4 години на употреба Beral определя относителния риск от 1,60 за комбинации от естроген-прогестин и 1,17 за препарати, съдържащи само естроген. При жените, които приемат хормонална терапия повече от 5 до 14 години, относителният риск по време на употреба се увеличава до 2,08 за естроген-прогестинови комбинации и до 1,33 за естроген-само препарати.
Рискът е (противно на това, което се надяваха критиците на изследването WHI) при по-младите жени, отколкото при по-възрастните жени. Жените, които са започнали лечение от 5 до 14 години на възраст между 45 и 49 години, са имали относителен риск от 1,39 (за препарати, съдържащи само естроген) и 2,14 (за комбинации от естроген-прогестин). В началото между 60 и 69 години относителният риск едва ли се е увеличил с 1,08 (за естроген-само препарати) и 1,75 (за естроген-прогестин комбинации).
aerzteblatt.de
Повечето видове рак на гърдата, които се благоприятстват от хормоналните препарати, са положителни тумори на естрогенните рецептори. Според изчисленията на Берал приемът му от 5 до 14 години е свързан с относителен риск от 1,45 (за естрогенни монопрепарати) и 2,44 (за естроген-прогестинови комбинации) от позитивен за естроген рецептор рак на гърдата. Относителните рискове от естроген-рецептор-отрицателен рак на гърдата са 1,25 и 1,42.
Интересно е взаимодействието с индекса на телесна маса. Затлъстяването увеличава риска от рак на гърдата при жени, които не приемат хормони. След това допълнителният прием на хормони увеличава риска по-малко, отколкото при слабите жени. В крайна сметка и двамата развиха рак на гърдата еднакво, ако приемаха хормони.
Въз основа на резултатите от проучването, Берал изчислява, че от 20 милиона рака на гърдата, които са се появили в западните страни от 1990 г., около един милион са причинени от хормонална терапия.
Резултатите от проучването потвърждават настоящите препоръки на повечето специализирани общества, които препоръчват само хормонална терапия при тежки симптоми на менопаузата. Това трябва да бъде възможно най-кратко. Изглежда най-безопасната е вагиналната употреба, която в проучванията не е свързана с повишен риск от рак на гърдата.