Захарен диабет и шизофрения

Бетина Циц, Келхайм *

диабет

Шизоафективни разстройства при диабетици тип 1

Както диабетът тип 1, така и болестите от шизоафективния тип се проявяват предимно в пубертета или в ранна възраст. Повишена честота на психични заболявания е описана при диабетици тип 1, главно депресия и тревожни разстройства [1, 2], но не и шизофрения [3]. Разбираемата връзка между съществуващото шизоафективно заболяване и неадекватната метаболитна компенсация е доказана в проучвания върху диабетици тип 1 [4]. С антипсихотичната терапия диабетният метаболизъм също се подобри значително [5].

Диабетно метаболитно състояние при шизофреници

Терапия на шизофрения с невролептици

Терминът шизофрения се използва за описание на група психични заболявания. Разграничават се следните клинични форми:

  • Параноидно-халюцинаторна (най-често срещана) шизофрения
  • Шизофрения симплекс
  • Хебефрения
  • Кататонична форма на шизофрения
  • Шизофреничен остатък

Клиничните характеристики на заболяването при шизофрениците включват основни симптоми (известни също като негативни симптоми) с нарушения на мисленето, афективност и опит и допълнителни симптоми (известни също като положителни симптоми) като халюцинации, заблуди и двигателни и двигателни нарушения. Промените в предаването на глутаматергичен и серотонергичен импулс, по-специално прекомерното стимулиране на допаминергичните D2 рецептори, се обсъждат като патогенетични причини за шизофрения [11].

Невролептиците, използвани за лечение на шизофрения, подобряват психологическите симптоми, без да засягат значително съзнанието или интелектуалните способности. Според тяхната химическа структура и фармакологични свойства се прави разлика между трициклични невролептици, бутирофенони и дифенилбутилпиперидини и атипични невролептици (табл. 1). Всички невролептици имат седативни и вегетативни ефекти, както и екстрапирамидни двигателни странични ефекти в различна степен. В сравнение с конвенционалните невролептици, се казва, че атипичните невролептици имат положителен ефект върху негативните симптоми и по-рядко предизвикват екстрапирамидни двигателни странични ефекти. Последният аспект наскоро беше поставен под въпрос поради мета-анализ и сравнение на конвенционалните невролептици с ниска мощност и атипични невролептици. Според резултатите на авторите, само клозапин показва значително по-нисък спектър от странични ефекти в сравнение с конвенционалните вещества [12].

Страничен ефект от атипичните невролептици, с изключение на амисулприд и зипразидон, е понякога значително увеличаване на теглото [13].

Диабетогенен риск от атипични невролептици?

Терапията с атипични невролептици, особено оланзапин и клозапин, води до появата на захарен диабет значително по-често от лечението с конвенционални невролептици.

От 1994 до 2000 г. са публикувани 30 съобщения за случаите на захарен диабет под клозапин. Средната проява на диабета или диагнозата са настъпили след средна продължителност на лечението от 17,6 седмици. При 50% от пациентите е имало пълна ремисия или нормализиране на метаболизма на глюкозата след спиране на атипичния невролептик.

През същия период са публикувани 26 случая на диабет с оланзапин. Средното време за проява или диагностика на диабета е 18,3 седмици; пълна нормализация на метаболизма се наблюдава при 53,8% от пациентите след прекратяване на лечението.

Не всички атипични невролептици са свързани с повишена честота на диабет. От 1994 до 2000 г. в литературата са открити само три случая на антипсихотична терапия с рисперидон, само два случая на кветиапин и нито един случай на развитие на диабет със зипразидон [14]. При пациенти с атипични невролептици, Newcomer et al. Съответно, при пероралния тест за толерантност към глюкоза с рисперидон, стойностите на кръвната захар на гладно са само леко повишени, които не са значително увеличени в сравнение с пациентите, лекувани с конвенционални невролептици и здрави контроли [15].

Диабетогенният ефект на някои атипични невролептици се дължи на понякога драстичното наддаване на тегло на пациентите. Веществата клозапин и оланзапин, сред които е описано най-високото разпространение на диабета, причиняват най-силно изразено наддаване на тегло (табл. 2). Независимо от това, Henderson et al. При 82 пациенти с шизофрения, лекувани с клозапин самостоятелно или в комбинация с валпроева киселина и честота на диабет 36,6% по време на период на проследяване от пет години, няма връзка между наддаването на тегло и честотата на диабета [16].

Хипотези за диабетогенния ефект на атипичните невролептици

Механизмите, чрез които атипичните невролептици могат да причинят или поне да допринесат за диабетно метаболитно състояние, все още не са напълно проучени. Блокиращите ефекти върху D2 допаминовия рецептор и серотониновия 5-HT2a рецептор са обсъдени като възможни обяснения. Рисперидонът, при който са наблюдавани значително по-малко случаи на диабет, също блокира D2 и 5-HT2a рецепторите [17]. Атипичните невролептици, които са свързани с повишена честота на диабет, като оланзапин и клозапин, се характеризират химически с тяхната 3-пръстенна структура. Може да има връзка между химичната структура и диабетогенността. Увеличаването на серумната концентрация на лептин, както се наблюдава при клозапин, също може да играе роля.

Намаляването на концентрацията на IGF (инсулиноподобен растежен фактор) -1 в серума, което се наблюдава и при клозапин, може също да допринесе за развитието на диабет.

Захарният диабет е полигенно заболяване. Напоследък се наблюдават мутации в чернодробния транскрипционен фактор-1α (HNF) на хромозома 12, които причиняват прекъсване на превръщането на проинсулин в инсулин и мутации в глюкокиназния ген на хромозома 7q [18].

Много невролептици, особено атипични, причиняват хиперлипидемия [19]. Повишената концентрация на свободни мастни киселини също може да бъде фактор за развитието на инсулинова резистентност като причина за диабетния метаболизъм при пациенти с шизофрения. В крайна сметка директните токсични ефекти на невролептиците върху бета-клетката също трябва да бъдат обсъдени, както е показано in vitro с хлорпромазин.

Необходими са допълнителни изследвания, за да се установи кой от тези механизми играе роля в развитието на диабет при атипични невролептици и как метаболитните ефекти и страничните ефекти могат да бъдат предотвратени чрез разработването на нови вещества.

Диабетна терапия при пациенти с шизофрения

Честотата на диабета е повишена при пациенти с шизофрения. Медикаментозната терапия с конвенционални невролептици като халоперидол често води до развитие на диабет тип 2 [19], макар и по-рядко от лечението с атипични невролептици [20]. Въпреки че тенденцията към напълняване при атипични невролептици не може да бъде обвинявана като единствената причина за развитието на диабет, вероятно е да причини повишена инсулинова резистентност [21–25]. Освен това качеството на живот при пациенти с шизофрения със затлъстяване е значително намалено [26].

Психиатрите и другите лекари трябва да провеждат скрининг на диабет на редовни интервали, особено през първите шест месеца, когато наблюдават терапия за своите пациенти с шизофрения. За пациенти с наднормено тегло, хранителни съвети в смисъл на хипокалорична диета и инструкции за повишена физическа активност трябва да се извършват като превантивни мерки в началото на терапията. Необходимият за това трансфер на знания трябва да бъде опростен и практичен и допълнен от практически упражнения [27].

Ако диабетична метаболитна ситуация се прояви или диагностицира при пациента с шизофрения, трябва да се опита прекратяване на невролептика или намаляване на дозата чрез избор на комбинирана терапия.

Ако е необходима антидиабетна терапия, базирана на лекарства, поетапната терапия се провежда съгласно указанията на Германското общество за диабет. В патогенезата на захарен диабет при пациенти с шизофрения преобладава инсулиновата резистентност, за разлика от инсулиновия дефицит. Съответно, като се вземат предвид противопоказанията, метформинът за предпочитане трябва да се използва като монотерапия или в комбинация с тиазолидиндиони („глитазони“) преди употребата на бетазитотропни лекарства (сулфонилурейни продукти, „глиниди“) и инсулин (фиг. 1) [28]. След проявата на диабетно метаболитно състояние е необходимо постепенно обучение, което трябва да се адаптира към конкретната когнитивна и психическа ситуация на шизофреничния пациент. В допълнение към акцента върху практическите упражнения, учебното съдържание трябва умишлено да бъде намалено до необходимото.

Във време на оскъдни ресурси, нека да разгледаме разходите за терапия: За "глитазоните" и "глинидите", но също така и за някои инсулини, трябва да се вземат предвид високите дневни разходи за терапия (до 2,44 евро), както и при избора на невролептик (от 1 .03 до 7.90 евро).

литература

1. Vila G, Robert JJ, Jos J, Mouren-Simeoni MC. Инсулинозависим захарен диабет при деца и юноши: педопсихиатрично проследяване. Arch Pediatr 1997; 4: 615-22.

2. Kovacs M, Obrosky DS, Goldston D, Bonar LK. Психични разстройства при младежи с IDDM: проценти и рискови фактори. Diab Care 1997; 20: 36-44.

3. Finney GOH. Ювенилен диабет и шизофрения? Lancet 1989; 2: 1214-5.

4. Konvacs M, Mukerji P, Iyengar S, Drash A. Психиатрично разстройство и метаболитен контрол сред младежи с IDDM. Надлъжно проучване. Диабетна грижа 1996; 19: 318-23.

5. Nakazato M, Kodama K, Miyamoto S, Sato M, et al. Психични разстройства при непълнолетни пациенти с инсулинозависим захарен диабет. Diabetes Res Clin Pract 2000; 48: 177-83.

6. Muherjee S, Decina P, Bocola V, Saraceni F, et al. Захарен диабет при пациенти с шизофрения. Compr Psychiatry 1996; 37: 68-73

7. Dixon L, Weiden P, Delahanty J, Goldberg R, et al. Разпространение и корелати на диабета в националните проби за шизофрения. Schizophr Bull 2000; 26: 903-12.

8. Regenold WT, Thapar RK, Marano C, Gavirneni S, et al. Повишено разпространение на диабет тип 2 сред психиатрични пациенти с биполярни афективни и шизоафективни разстройства независимо от употребата на психотропни наркотици. J Affect Disord 2002; 70: 19-26.

9. Райън MC, Collins P, Thakore JH. Нарушен толеранс към глюкоза на гладно в първи епизод, пациенти, които не са лекувани с шизофрения. Am J Psychiatr 2003; 160: 284-9.

10. Holden RJ. Естрогенната връзка: етиологичната връзка между диабет, рак, ревматоиден артрит и психиатрични разстройства. Med Hypotheses 1995; 45: 169-89.

11. Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Schäfer-Korting M. Лекарствени ефекти - учебник по фармакология и токсикология, 8-мо издание, Щутгарт: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2001: 157-69.

12. Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. Антипсихотици от ново поколение срещу конвенционални антипсихотици с ниска мощност: систематичен преглед и мета-анализ. Lancet 2003; 361: 1581-9.

13. Baptista T, Kin NM, Beaulieu S, De Baptista EA. Затлъстяването и свързаните с него метаболитни аномалии по време на приложение на антипсихотични лекарства: механизми, управление и перспективи за изследване. Фармакопсихиатрия 2002; 35: 205-19.

14. Ananth J, Venkatesch R, Burgoyne K, Gunatilake S. Атипична употреба на антипсихотични лекарства и диабет. Psychother Psychosom 2002; 71: 244-54.

15. Новодошлите JW, Haupt DW, Fucetola R, Melson AK et al. Аномалии в регулирането на глюкозата по време на антипсихотично лечение на шизофрения. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 337-45.

16. Henderson DC, Cagliero E, Gray C, Nasrallah RA, et al. Клозапин, захарен диабет, наддаване на тегло и липидни аномалии: Петгодишно натуралистично проучване. Am J Psychiatry 2000; 157: 975-81.

17. Koro CE, Fedder DO, L’Italien GJ, Weiss SS, et al. Оценка на независимия ефект на оланзапин и рисперидон върху риска от диабет сред пациенти с шизофрения: проучване на случаите и контрола на населението. BMJ 2002;
325: 243.

18. Tai SL, Hong CS, Yu YW, Lin Ch. -759C/T генетична вариация на 5HT (2C) рецептор и индуцирано от клозапин наддаване на тегло. Lancet 2002; 360:
2086-7.

19. Lindenmayer JP, Czobor P, Volvaka J, Citrome L, et al. Промени в нивата на глюкоза и холестерол при пациенти с шизофрения, лекувани с типични или атипични антипсихотици. Am J Psychiatry 2003; 160: 290-6.

20. Buse JB. Метаболитни странични ефекти на антипсихотиците: фокус върху хипергликемия и диабет. J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 4): 37-41.

21. Green AL, Jayendra KP, Goisman RM, Allison DB, et al. Повишаване на теглото от нови антипсихотични лекарства. Нужда от действие. Gen Hos Psychiatry 2000; 22: 224-35.

22. Biswasl PN, Wilton LV, Pearcel GL, Freemantle S, et al. Фармакологичната бдителност на оланзапин: резултати от постмаркетингово наблюдение на 858 пациенти в Англия. J Psychopharmacol 2001; 15: 265-71.

23. Lindenmayer JP, Nathan AM, Smith RC. Хипергликемия, свързана с употребата на атипични антипсихотици. J Clin Psychiatry 2001; 62
(suppl 23): 30-8.

24. Рейнолдс GP, Zhang ZJ, Zang XB. Асоциация на антипсихотично лекарствено повишаване на теглото с полиморфизъм на 5-HT2C рецепторния ген. Lancet 2002; 359: 2086-7.

25. Райън MCM, Thakore JH. Физически последици от шизофренията и нейното лечение: метаболитният синдром. Life Sci 2002; 71: 239-57.

26. Allison DB, Mackell JA, McDonnell DD. Влиянието на наддаването на тегло върху качеството на живот сред хората с шизофрения. Psychiatr Serv 2003; 54: 565-7.

27. Pary RJ, Barton SN. Трудности в комуникацията на пациенти с шизофрения и физическо заболяване. South Med J 1988; 81: 489-90.

28. Häring HU, Joost HG, Laube H, Matthaei et al. Антихипергликемична терапия на захарен диабет тип 2 - основани на доказателства насоки на DDG. Диабет и метаболизъм 2003; 12 (Suppl 2): ​​13-31.

* Лекция на 3-ти Регенсбургски симпозиум по клинична фармакология "Мултиморбидният пациент", с председател проф. Д-р мед. Д-р обратно нат. Еккехард Хаен, Клиника и поликлиника за психиатрия и психотерапия към университета в Окръжна болница в Регенсбург (медицински директор: проф. Д-р мед. Хелмфрид Е. Клайн)

Прив.-Доз. Д-р Бетина Циц, Вътрешни болести II,
Окръжна болница Kelheim, Traubenweg 3, 93309 Kelheim, имейл: [email protected]

Таблица 1. Групи вещества на невролептиците [11]

Трициклични невролептици (фенотиазини и аналози на фенотиазин)

1. Фенотиазини от тип хлорпромазин

  • Прометазин (напр. Atosil®)
  • Промазин (напр. Protactyl®)
  • Хлорпромазин (напр. Пропафенин®)
  • Алимемазин (Repeltin®)
  • Левомепромазин (напр. Levium®)

2. Фенотиазини от тип пеказин

  • Тиоридазин (напр. Melleril®)

3. Фенотиазини от тип перфеназин

  • Перазин (напр. Таксилан®)
  • Перфеназин (Decentan®)
  • Флуфеназин (напр. Dapotum)

  • Протипендил (Dominal forte®)

  • Хлорпротиксен (напр. Truxal®)
  • Флупентиксол (Fluanxol®)
  • Зуклопентиксол (Ciatyl-Z®)

Бутирофенони и дифенилбутилпиперидини

  • Мелперон (напр. Eunerpan®)
  • Халоперидол (напр. Haldol Janssen®)
  • Бромперидол (напр. Impromen®)
  • Пипамперон (Dipiperon®)

  • Флуспирили (напр. Imap®)
  • Пимозид (Orap®)

Така наречените атипични невролептици

1. Трициклични атипични невролептици

  • Клозапин (напр. Leponex®)
  • Оланзапин (напр. Zyprexa®)
  • Кветиапин (Seroquel®)
  • Зотепин (Nipolept®)

  • Сулпирид (Dogmatil®)
  • Амисулприд (Solian®)

3. Рисперидон, зипразидон

  • Рисперидон (Risperdal®)
  • Зипразидон (Zeldox®)