Възстановяване на разходите отхвърлени. Вземете това, което трябва да плати здравната каса

Лечението на заболявания или справянето със здравни проблеми е индивидуално. Ето защо винаги има конфликти между здравната каса и пациента с определени лечения. Обикновено причината са различни оценки за необходимостта от лечение. Такова търкане е най-често, когато необходимите услуги не трябва да се поемат от здравната каса въз основа на SGV V или IX. Тук има много дискусии. В случай на съмнение, съдилищата дори трябва да действат.

разходите

Случаят:

Един пациент е загубил 46 кг за 2 години. Тя достигна тегло от 73,5 кг при височина от 1,70 м - с това тегло тя оттогава е в нормалните граници. Голям личен успех за младата жена! Останаха обаче големи кожни гънки - така наречените мастни престилки - които няма да отстъпят сами. Разликата в обема от преди до след това беше, макар и желана, твърде голяма. Препоръката на лекаря беше: Хирургично отстраняване на излишната кожа.

Пациентът е подал молба до своята здравноосигурителна компания за покриване на разходите, тъй като такива операции обикновено се считат за козметични операции и поради това не се покриват от здравноосигурителната компания. Но това беше специален случай, както по външен вид, така и по медицинска преценка. И в края на краищата процедурата би струвала малко под 6 000 евро - твърде много за „само малко отстрани“. Жената добави препоръка от лекар. Снимките показаха как кожата виси ясно над кръста и не може лесно да бъде скрита.

Както обикновено, медицинската служба на здравноосигурителната компания провери заявлението - лекари и медицински специалисти, които преценяват дали една заявена услуга е обхваната от обезщетенията, определени в Кодекса за социално осигуряване и може ли да бъде покрита по съответния начин - или е медицински обоснована и без алтернативни идеи. Дори тогава касата може да заплати разходите. Но изненадата: Фондът отхвърли заявлението. Въпреки „изкривяването“, което съдът по-късно оцени като такова, жената трябва да живее с дебелата престилка „с крем за кожа и елече“. Тя беше едва в средата на тридесетте. Предвид ситуацията, това е безчувствено, почти цинично послание. В обосновката на здравната каса се казва: Козметичните операции обикновено не се заплащат от здравната каса. Очевидно всъщност никой не е взел конкретния случай присърце.

Въпреки декларациите, направени от касата, ситуацията остана неустойчива. След това жената отстрани кожата за своя сметка. След това тя искаше да принуди касата си да й възстанови парите.

В първата Решение на социалния съд в Оснабрюк тогава съдиите бяха ясни: касата трябва да плати. Външният вид на жената беше твърде необичаен; съдиите видяха изкривяването твърде далеч от „отклонението на нормата“. Следователно малформацията се счита за болест. единственият вариант за терапия - операцията, така наречената резекция на мастната престилка - трябва да бъде заплатена от здравната каса съответно. Първи успех за жените - поне в момента. Решението може да бъде оспорено от здравната каса пред регионалния социален съд.

Само избрани и тествани продукти на moneycheck.de

    Незадължителни запитвания и сравнения Без скрити такси Най-добра цена/изпълнение

Фонът:

Всъщност ситуацията е ясна: козметичната хирургия не се заплаща от задължителното здравно осигуряване. Но има и изключения. Раздел 13 SGB V регламентира в параграф 2 за услуги, които не са записани в SGB: „Съгласие може да бъде дадено, ако медицински или социални причини оправдават използването на тези доставчици на услуги“.

Също на същото място: „Застрахованите лица могат да изберат възстановяване на разходите вместо материал или услуги.“

Пациентът трябваше да подаде съответно заявление за това, но това трябва да стане преди операцията да бъде извършена. За щастие имаше.

След това тя сама поела разходите по операцията и впоследствие ги възстановила в съда. На първа инстанция Регионалният социален съд в Оснабрюк й даде право на това (AZ S42 KR 182/16).

Нашата експертна препоръка:

Такива решения обаче винаги се вземат индивидуално. В зависимост от размера на очакваните разходи не всеки може да предвиди медицински разходи. А дали ще получите парите обратно, в никакъв случай не е ясно предварително. Оценките на социалните съдилища са твърде различни за услуги, които не са законово дефинирани и които здравната каса трябва да поеме така или иначе. Освен това решението зависи от специфичния натиск на действието и страданието. Изключения от решения за здравно осигуряване съществуват, например, в случай на сериозни заболявания. Сроковете за касите също са много по-кратки тук.

Трябва предварително да предвидите разходите, които ще похарчите за адвокати и експертни становища. Вярно е, че има социална подкрепа в съдебни производства и правни съвети за хора в несигурна ситуация. Но това не се отнася за повечето от тях. Печелите твърде много, за да получите тези предимства. Но направените разходи могат да станат много високи, особено при продължителни преговори. Често се изискват медицински доклади - Ако се съмнявате, трябва да поемете разходите сами. Ако загубите процеса, не само ще трябва да заплатите разходите за лечение, но и разходите за процеса и юрисконсултските такси.

В този контекст препоръчваме застраховка за правна защита. Но бъдете внимателни: Такива застраховки покриват само разходи за случаи, за които може да се докаже, че не са настъпили преди началото на застраховката. Освен това се прилагат периоди на изчакване, през които застраховката за правна защита важи само за вашата „Пасивна правна защита“ се разшири - Така че влиза в сила само когато сте обвинени в нещо, а не за цели, които активно преследвате. Такива периоди могат да бъдат между 3 месеца и 2 години, в зависимост от вида на конкретния правен случай. За вас това означава: Винаги проверявайте дали сте сключили застраховка за правна защита. Обсъжданите въпроси и правната основа често изискват ноу-хау на адвокати не само в социалната сфера. В противен случай разходите не могат да бъдат безопасно покрити.