Възможности за терапия при обструктивна сънна апнея; Подробности за AMP
Обструктивната сънна апнея (OSA) е свързано със съня дихателно разстройство, което може да доведе до сериозни усложнения. Той е по-разпространен сред мъжката популация, честотата му се увеличава с възрастта и появата му се благоприятства от рискови фактори като затлъстяване, сърдечно-съдови заболявания и тютюнопушене. Налични са различни методи за лечение на обструктивна сънна апнея, като тежестта и видът на OSA са решаващи за избора на терапия. Следващата статия предоставя преглед на медицинската диагностика на съня и представя възможностите за нехирургично и хирургично лечение на обструктивна сънна апнея.
Обструктивната сънна апнея (OSA) принадлежи към групата на свързаните със съня дихателни нарушения и се диагностицира, когато дихателното разстройство не може да бъде обяснено с друго нарушение на съня, медицинско заболяване или лекарства. Допълнителни диагностични критерии са индекс на апнея-хипопнея (AHI) над 15 на час или AHI ≥ 5/h в комбинация с типични клинични симптоми или съответна коморбидност. Проучванията показват, че разпространението на OSA е от 2 до 13% в общата възрастна популация [1,2]. Мъжете са засегнати много по-често от жените и разпространението се увеличава с възрастта [3,4]. Изследванията във възрастовата група над 60 години показват AHI> 15/h за повече от половината и AHI> 5/h за почти 80% [4,5]. По същия начин рискът при пациенти със затлъстяване, сърдечно-съдови заболявания и пушачи изглежда е 2 до 3 пъти по-висок, отколкото при нормалната популация. Освен това анатомичните варианти в орофациалната област като долихофациален тип лице и ретрогнати представляват допълнителни предразполагащи фактори за развитието на обструктивна сънна апнея [6–8].
Фазата на съня се характеризира с хъркане (при 95% от засегнатите), дихателни паузи с последователни стряскания с краткотрайно задух, чести нощни събуждания, сърцебиене, ноктурия и нощно изпотяване. Фазата на сутрешното събуждане може да се характеризира със сънливост и главоболие. Дневните симптоми се състоят главно от сънливост през деня до неволно заспиване и чувство на изтощение [2,4,9]. Пациентите с OSA с дневна сънливост са 3 до 7 пъти по-склонни да претърпят инцидент на пътя [8,10]. Сънливостта през деня продължава да влияе върху когнитивните резултати, социалната съвместимост и качеството на живот. В хода могат да се развият симптоми като импотентност, промени в личността и депресивни разстройства. Освен това, OSA се свързва с редица съпътстващи заболявания като коронарна артериална болест, предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, инсулт, злокачествени заболявания и повишен риск от периоперативни усложнения [11–13].
Настоящите препоръки за диагностика и лечение на OSA бяха подкрепени от насоката S2e "УНГ-специфична терапия на обструктивна сънна апнея при възрастни" на ArGe Schlafmedizin от Германското общество за ушна, носова и гърлена медицина, хирургия на главата и шията [14] както и насоката S3 "Неспокоен сън/разстройства на съня" - глава "Свързани със съня дихателни разстройства", обобщена и оценена от Германското общество за изследвания на съня и медицината на съня [15].
Диагностика на обструктивна сънна апнея
Диагнозата на свързаните със съня дихателни нарушения включва подробна медицинска анамнеза за съня, клинично и, ако е необходимо, рентгенологично изследване, както и кардиореспираторна полисомнография в лабораторията за сън. Първите индикации за наличие на сънна апнея се получават предимно от съобщените дневни симптоми. Въпросите относно рутината у дома, употребата на лекарства и стимуланти и възможните съпътстващи заболявания трябва да бъдат част от анамнезата. Във външни анамнести роднините обикновено съобщават за нощно хъркане, спиране на дишането и ужасни реакции на събуждане. Количествените тестове за внимание и бдителност за обективизиране на сънливостта през деня и за обективиране на реакционното време допълват анамнестичните находки.
Златният стандарт на медицинската диагностика на съня се наблюдава кардиореспираторна полисомнография в лабораторията за сън [18,19]. Полисомнографията включва записи на ЕЕГ за сън за оценка на етапите на съня, електромиографско изследване на долните крайници и окуломоторната система, EKG запис, измерване на дихателния поток, хъркане, дихателни усилия, насищане с кислород и въглероден диоксид, положение на тялото и видеозапис . Основната диагностична находка е индексът на апнея-хипопнея (AHI), който показва броя на апнеите и хипопнеите на час сън. Той обективира диагнозата и заедно с клиничните симптоми и съпътстващи заболявания определя тежестта на OSA. От AHI> 15/h и 30/h, класифицирани като трудни.
Общи препоръки за лечение на обструктивна сънна апнея
Тежестта и видът на OSA са важни за диагнозата и решението за лечение. Трябва да се подчертае препоръката за започване на лечение на ранен етап, за да се намали рискът от злополуки, да се подобри качеството на живот и да се намали заболеваемостта и смъртността на засегнатите. Обща препоръка за лечение на OSA при пациенти с наднормено тегло е загубата на тегло. Доказано е, че намаляването на теглото с 10 до 15 процента може да доведе до приблизително 50 процента намаляване на AHI при мъже с умерено наднормено тегло [4,20,21]. В този контекст обаче фактът, че значително намаляване на теглото означава високо ниво на лични усилия и усилия, които не могат да се прилагат редовно извън проучванията, и фактът, че намаляването на теглото в много случаи само подобрение, но не и премахване на OSA, изглежда проблематично позволява. В този контекст може да се разгледа и прилагането на бариатрична процедура за хирургично намаляване на теглото [22–24].
Позиционната зависимост на дихателните събития при OSA е добре известно явление. Легналото положение представлява особено уязвима позиция за сън. Предотвратяването на легнало положение обикновено има терапевтичен потенциал, особено при пациенти, които имат дихателни нарушения само в легнало положение или които имат нисък или нетерапевтичен AHI в други позиции на тялото. Помощните средства, използвани за избягване на легнало положение, се различават значително по своята структура и надеждност. Използват се методът за тенис топка, пластмасови блокове, които се закрепват отзад с каишка, раници за съхранение и възглавници за съхранение [25,26]. Тук възниква и проблемът за практическата осъществимост, надеждност и съответствие.
Възможности за нехирургично лечение на обструктивна сънна апнея
В лекарствената терапия трябва да се прави разлика между медикаментозна терапия за основно заболяване и по този начин положителни ефекти върху OSA и лекарствена терапия за OSA, независимо от наличието на други заболявания [40]. Понастоящем няма убедителни доказателства за ефективността на лекарствената терапия на самата OSA [43,45]. Следователно не може да се направи препоръка за лекарствена терапия за OSA.
Има няколко тренировъчни концепции за повишаване на мускулния тонус на горните дихателни пътища, с цел намаляване на сгъваемостта на дихателните пътища и лечение на OSA. Това включва редовно свирене на диджериду [46] и използването на миофункционални упражнения. Ситуацията с проучването относно ефективността по отношение на хъркането и намаляването на нощните апнеи не е еднаква, така че не може да се даде ясна препоръка като терапия от първа линия; упражненията обаче са полезна поддържаща терапия [47,48]. От друга страна, електрическата повърхностна стимулация за повишаване на мускулния тонус не се препоръчва [49].
Възможности за хирургично лечение на обструктивна сънна апнея
По отношение на хирургичните процедури се прави разлика между резективни и нерезективни хирургични методи, както и процедури за преместване на лицевия скелет. Друга процедура е трахеотомията, която надеждно елиминира OSA, но трябва да се разглежда като „последна инстанция“ [50].
Целта на резекционните процедури е да се премахнат препятствията или препятствията на въздушния поток в областта на горните дихателни пътища. Те включват предимно увулопалатофарингопластика (UPPP) и тонзилектомия. Вероятността за успех се увеличава, тъй като размерът на сливиците се увеличава и размерът на езика намалява. Постоянни странични ефекти като Възможни са промени в гласа и затруднено преглъщане. Тонзилектомия и UPPP могат да бъдат препоръчани за пациенти с лека до умерена OSA, особено ако CPAP терапията е непоносима и ако анатомията е подходяща. В проучванията процедурата е довела до намаляване на AHI с> 50% [51–53]. Значението на многото модификации на UPPP (напр. Клапан на увулата, Z-палатопластика, преместване на фарингопластика, Han-UPPP, странична фарингопластика, разширяване на сфинктеропластиката) е противоречиво [54–56].
Нерезективните процедури са предназначени да намалят сгъваемостта на фарингеалните дихателни пътища чрез преместване на фарингеални структури или поставяне на импланти. Налични са достатъчно доказателства за имплантиране на меко небце [57,58], радиочестотна хирургия на мекото небце и основата на езика, хиоидна суспензия, езикова суспензия и стимулираща терапия на горните дихателни пътища [59–61]. Радиочестотната аблация и имплантите на мекото небце като минимално инвазивни операции са по-поносими от резективните интервенции, но също така успяха да демонстрират по-ниска ефективност при нощни апнеи.
Челюстно-долночелюстното развитие е вариант на лечение с висока степен на успех, сравнима с CPAP терапията [68]. Успехът е показан при метанализа с 627 пациенти с подобрение на AHI с 86%; AHI