Възможности за профилактика и лечение на вирусен хепатит Буда Гастроентерологичен център
2019. 02. 18., ч - 18:30
Judit Gács, специалист по инфекциология
Каталин Фрид, вътрешни болести, гастроентеролог, инфекциолог, главен лекар
Централна болница South-Pest - Национален институт по хематология и инфекциозни болести, сайт на болница Szent László, отделение по инфекциозни болести, отделение по гастроентерология, хепатологична амбулатория
За контакти: 1097. Будапеща, Алберт Флориан Út 5-7
Обобщение
Вирусният хепатит се причинява най-често от един от петте вируса на хепатит, но други вирусни инфекции (напр. EBV и CMV инфекция) могат да доведат до синдром на хепатит, когато чернодробното възпаление е подфеномен на системно заболяване. Токсичната вреда също може да доведе до развитие на хепатит, но безалкохолният стеатохепатит може да се развие и в мастни чернодробни почви. Във връзка с откриването на повишени чернодробни ензими, ние също изследваме автоимунен хепатит, автоимунно заболяване на жлъчните пътища, заболяване за съхранение на желязо и мед и дефицит на алфа1 антитрипсин.
Настоящото резюме разглежда възможностите за профилактика и лечение на вирусен хепатит. Значението на скрининга не може да бъде прекалено подчертано, тъй като хроничната HCV или HBV инфекция може да бъде свързана дори с леко повишен GOT-GPT или нормални чернодробни ензими.
През последните няколко години беше постигнат значителен напредък в лечението на вируса на хепатит С. Вирусът е открит през 1989 г. и след около 30 години хроничната HCV инфекция става лечима. Вместо първоначалното 1-годишно подкожно лечение с интерферон със значителни странични ефекти, пациентите вече са трайно без вируси с 3-месечно лечение с таблетки. Ваксинацията обаче тепърва предстои.
Вирусът на хепатит В също може да причини хронична инфекция. Във връзка с по-точното разбиране на вируса стана известно, че при пациенти, излекувани от HBV инфекция, ние също трябва да сметнем с обостряне на заболяването, дори фулминантно протичане в случай на имуносупресия. Налична е ефективна ваксина за профилактика, но се препоръчва ефективността на ваксината да се проверява чрез изследване на антитела.
Вирусът на хепатит D (делта вирус) е дефектен вирус, възпроизвеждането му е свързано с HBV. Инфекцията може да бъде предотвратена с ваксина срещу В вируса.
Хепатит А вирусната инфекция се разпространява фекално-орално. В днешно време той отново излезе на преден план, с увеличаването на броя на податливите хора (с подобряването на хигиенните условия те не получават инфекцията в детска възраст) епидемичните заболявания се срещат и до днес. Спазването на хигиенните разпоредби е от съществено значение за предотвратяването му. Предлага се ефективна ваксина за профилактика, която се използва и при профилактика след експозиция. Той не причинява хронична инфекция, но може да провокира развитието на автоимунен хепатит, поради което се препоръчва наблюдение на пациентите, докато чернодробните ензими се нормализират.
Вирусната инфекция с хепатит Е също се разпространява фекално-орално и нейната профилактика е подобна на инфекцията с вируса на хепатит А. За съжаление, ваксината не е налична.
Честотата на заразяване с вируса на хепатит С в Унгария е 0,5%. Лечението на хронична HCV инфекция е задача, свързана с хепатологичен център. Тъй като инфекцията с вируса на хепатит С рядко се открива в острата фаза (2/3 от инфекциите протичат безсимптомно), често става въпрос за инфекция, която е налице от години по време на инфекцията с HCV. В значителна част от случаите паренхимно увреждане на черния дроб и фиброза вече са налице по време на диагностицирането. Хроничното възпаление и белези също могат да доведат до хепатоцелуларен карцином. Препоръчва се серологично изследване на HCV IgG от естествена кръвна проба за продължително, дори леко повишаване на чернодробните ензими след половин година. Пациенти на диализа, хемофилия, HBV-HIV заразени, тъкани и донори на органи, донори на кръв, участници в програмата за ин витро оплождане, но се препоръчва и скрининг за пациенти с висок риск (преливане на пациенти преди 1993 г., употреба на анамнестични IV, деца на инфектирани с HCV майки, здравни работници, социални работници, HCV- заразени сексуални партньори, родени преди 1980 г.).
В случай на серологична положителност е необходим потвърдителен тест, последван от количествено откриване на HCV РНК. След придобиването на вируса на хепатит С, прибл. Очаква се 20% спонтанно възстановяване. В възстановени случаи, HCV IgG може да бъде открит през целия живот, докато РНК не може да бъде открита. РНК позитивността е хронична HCV инфекция и антивирусната терапия е оправдана, освен ако лечението не е противопоказано. Също така се изисква изследване на вирусния генотип, за да се избере алтернатива за лечение. Генотипът G1b е най-често срещаният в Унгария.
В случай на HCV положителна гравида няма пречка да се роди по естествен път, бъдещата майка може да кърми. Лечението се препоръчва след периода на кърмене. HCV-позитивните майки трябва да бъдат изследвани след 18-месечна възраст.
В Хепатологичния център се изисква заявление за лечение чрез единна национална база данни, Регистърът на хепатита, посочваща антивирусния продукт, който искате да поръчате. След това Комитетът по терапия с хепатит оценява заявлението и определя приоритетен рейтинг въз основа на активността на заболяването, стадия на фиброза и други специални съображения. Съответно заявката се поставя в списък на чакащите. През последните години ограниченията на финансирането не позволяват голям брой заявления, но през последните месеци повечето приложения в списъка на чакащите са разрешени, така че антивирусното лечение ще бъде достъпно за всеки в рамките на няколко месеца.
Докато преди това беше необходима чернодробна биопсия за оценка на чернодробното състояние и стадия на фиброза, сега се предлагат неинвазивни инструменти за тестване (напр. Fibroscan, ELF тест, еластография Shear-Wave).
Все още не се предлага ваксинация, скринингът е от първостепенно значение.
Честотата на инфекцията с хепатит В сред унгарското население е между 0,5-0,7%. След остра инфекция може да се очаква висок процент на спонтанно възстановяване, като случаите продължават приблизително При 5% инфекцията става хронична (с изключение на перинаталната инфекция, където този процент е> 90%, което се предотвратява чрез задължителен скрининг на HBsAg по време на бременност и ваксинация на новороденото). Няма специфично действие при остра HBV инфекция, освен поддържащо лечение и проследяване на пациента; във фулминантния случай може да се обмисли приложение на нуклеозиден аналог. Проследяването на пациента разкрива дали настъпва възстановяване/сероконверсия или инфекцията става хронична.
Заразените хора се лекуват в хепатологични центрове в Унгария. Оценката на активността и стадия на чернодробно заболяване е от първостепенно значение сред заразените. Скринингът се препоръчва на здравни работници, на хемодиализа, членове на семейството на HBV-позитивни лица и тези, които преди са получили кръвопреливане. Като скринингов тест се препоръчва тестване за HBsAg (повърхностен антиген) и α-HBc IgG (ядрен антиген) от естествена кръвна проба. Положителността на HBsAg изисква HBV ДНК тестване и HDV (делта вирус) IgG тестване, за да се изключи коинфекция. При съмнение за остра инфекция се изисква и изследване за α-HBc IgM. Освен това се препоръчва тестване за HBeAg, α-HBe и α-HBs за оценка на спонтанното възстановяване и ефикасността на лечението.