Вземане на кръв в педиатрията - Trillium GmbH Издател медицински специалист
Вземане на кръв в педиатрията
Вземането на проби от кръв и съдовия достъп при недоносени бебета и новородени, кърмачета и малки деца представляват особени предизвикателства както за пациентите, така и за родителите, лекарите, медицинските сестри и лабораторния персонал. По правило вземете достатъчно подходящ материал за диагностични цели.
Ключови думи: венозна, капилярна и артериална кръв, ятрогенна кръвозагуба, преаналитици
Педиатричните пациенти не са малки възрастни. Техните анатомични, физиологични и психолого-емоционални характеристики изискват специална процедура, особено при пробиване на съдове. По принцип кръвта може да бъде взета венозно, артериално и капилярно; венозната кръв обаче е предпочитана за повечето от основните изследвания, изброени в таблицата. В допълнение към лакътя и гърба на ръката, гръбният сплит, както и скалпът, предмишницата и вените на долната част на крака (големи сафенозни вени и парва) са особено подходящи като точки за вземане на проби.
Дори ако пункцията на вените на скалпа, показана на фиг. 1, може да изглежда брутална, често е по-малко болезнена за децата, отколкото на крайниците (особено на съдовете от вътрешната страна на китката, които все още са ясно видими дори при много изпъкнали подкожни мастни тъкани).
Често това, което най-много притеснява детето, е да се задържи по време на интервенцията; Родителите могат да предоставят успокояваща подкрепа тук. Поради ограничените възможности на малките пациенти да си сътрудничат, обикновено е необходимо поне един болногледач да съдейства.
Струва си да осигурите оптимални условия на осветление, да потърсите внимателно подходяща вена и да подобрите циркулационната ситуация в студени крайници с топли кърпи. За обикновено изтегляне на кръв често са достатъчни малки вени, така че по-големи и прави съдове могат да бъдат запазени за необходимия венозен достъп. По-специално в неонатологията е забранено пробиването на кубиталните вени, тъй като те са запазени за поставяне на централен катетър за наводнение.
Всички материали, необходими за вземане на кръв, като канюли и венозен достъп, тампони, дезинфектанти, епруветки за проби, мазилки и превръзки, ако е необходимо кърпи за опаковане и обезопасяване на детето, както и турникет, трябва да са под ръка. Турникетът обаче често генерира твърде високо налягане, така че артериалният приток и по този начин венозният пълнеж също са компрометирани.
Следователно техниката за събиране винаги трябва да се адаптира към размера на вените и местоположението на мястото за събиране. Обикновено детето трябва да бъде задържано от болногледач, за да вземе кръвната проба, а кожата може да се наложи да бъде опъната.
Помагащият може да поеме задръстванията с ръка по време на пункцията на вените на крайниците. Особено при недоносени бебета и новородени обаче, дори задръстванията, причинени от лицето, което сваля или помага, могат да бъдат твърде силни, така че хватката трябва да се разхлабва отново и отново. Отстраняването от главата не позволява задръствания, така че притока на кръв се подобрява, когато детето плаче. Това трябва да бъде обяснено на родителите предварително.
Когато се използват спринцовки и вакуумни системи, много малките съдове обикновено се срутват. Поради това е препоръчително да се пробие директно с канюли (най-вече с размер 1) и след това да се остави кръвта да капе в съда с пробата, който вече е бил отворен преди вземането на кръвта. По-специално при много малки пациенти е препоръчително предварително да се отчупи конусът на канюлата, тъй като там се събира подходящо количество кръв, която лесно се коагулира при ниски скорости на потока.
Специален случай е вземането на кръвни култури; Тук се използва спринцовка с прикрепена канюла за аспирация на кръвта от конуса на канюлата, използвана за пункция или венозен достъп. Преди да извадите тази канюла, често е полезно да държите иглата със скоса вертикално над съда за проби, за да уловите ценните капки, останали в конуса.
В случай на многократно изтегляне на кръв, при по-големи деца може да се обмисли създаването на венозен достъп с по-голям обем. Ако инфузионен разтвор минава през този достъп, трябва първо да се вземе и изхвърли достатъчно кръв, за да се предотврати фалшифициране на лабораторните стойности. Това е особено важно при определяне на нивото на лекарство, което преди е било прилагано през достъпа.
При събиране от централни венозни катетри в педиатрията е обичайна напълно стерилна процедура, включваща използването на стерилни ръкавици, така че при определени обстоятелства изтеглената преди това кръв може да бъде върната на пациента; това намалява ятрогенната загуба на кръв.
Минимизиране на загубата на кръв
По принцип винаги трябва да се поставя под въпрос кои лабораторни изисквания всъщност са необходими, тъй като обемът на кръвта на детето е само 80–85 ml/kg. Ако прецените, че недоносеното бебе с тегло при раждане 500 g следователно има общ кръвен обем от 45 ml, става ясно, че дори малките тегления от 0,5 до 1 ml при пациенти - които вече са изложени на риск от анемия поради своята незрялост - бързо увеличават и намаляват анемията клинично значим дефицит на желязо. Този ефект може да бъде значителен и при по-големи деца.
Постоянното документиране на количеството взета кръв е полезно за ограничаване на диагностичната загуба на кръв. По-специално в случай на специални разпоредби, трябва предварително да се изясни с лабораторния персонал колко обем кръв е необходим. За рутинни определяния лабораторията трябва да изготви точен до милилитър списък на необходимото количество кръв за индивидуални стойности и профили на стойностите. Раздел 1 дава референтни стойности за това.
Ако хематокритът е увеличен, трябва да се има предвид, че количеството серум, което трябва да се получи от пробата, е намалено; това е особено важно в неонатологията. Нищо не е по-досадно, отколкото когато няма достатъчно материал след успешно вземане на кръв. Понякога има смисъл да запазите останалия серум за няколко дни, за да можете да поискате допълнителни определяния.
Събиране на капилярна кръв
Капилярното събиране на кръв е сравнително нежен начин за получаване на материал за проба. Той е особено подходящ за контрол на кръвната захар, билирубин и кръвни газове, както и за метаболитен скрининг. При кърмачета капилярна кръв се взема от страничната или медиалната топка на петата, при по-големите деца от страничната или медиалната върха на пръста. Препоръчително е да се загрее и хипераемизира мястото на пункцията. След дезинфекция и достатъчно време на експозиция, тъканта се натиска заедно, за да се образува топче и след това се пробива с ланцет или ланцетно устройство, перпендикулярно на кожата и достатъчно дълбоко. След това кръвта се оставя да изтече, поема се с капиляр или се капе директно върху филтърна карта.
Моля, обърнете внимание на следното: Повтарящото се вземане на кръвни проби от петата носи риск от остеомиелит на калканеуса. Изстисква се твърде много тъканна вода, което води до изтъняващ ефект. При определяне на електролити и лактат от капилярна кръв, прекомерното компресиране на тъканта може да доведе до неправилно високи стойности (или неправилно нормални резултати, ако стойностите всъщност са твърде ниски).
Събиране на артериална кръв
Понякога може да се обмисли артериална пункция при затруднено вземане на кръв или когато е необходимо голямо количество материал за изследване. Обикновено е необходимо за анализ на газовете в артериалната кръв.
Повърхностната темпорална артерия е идеална за това при новородени и кърмачета. Като алтернатива могат да се използват A. dorsalis pedis или A. tibialis posterior. Радиалната артерия е подходяща за създаване на артериални достъпи, когато е необходимо инвазивно измерване на кръвното налягане или често трябва да се правят анализи на артериални кръвни газове.
Преаналитични проблеми
За съжаление, не е необичайно хемолизата да се прояви особено при затруднено изтегляне на кръв, където кръвта тече слабо, трябва да се задръсти и изпомпва много или трябва да се използва много сила за ограничаване на пациента. Той фалшифицира редица измерени стойности, по-специално за електролити и желязо, GOT, LDH и CK.
Определянето на амоняк също е много податливо на смущения, ако той е прекомерно задръстен по време на приемане или материалът не е охладен и обработен достатъчно бързо. Тогава друг човек е полезен, който се грижи за материала на пробата и, ако е необходимо, носи капиляр на кръвен газ в лабораторията. Също така може да бъде изгодно да информирате персонала на лабораторията за желаното определяне предварително.
Проблем, който не е толкова необичаен, е объркването на капачките на съдовете за проби. Тъй като съдовете за проби трябва да се отворят, за да им позволи да отпаднат, грешната капачка може да се постави върху тръба в суматохата. Ако например EDTA капачка случайно попадне върху литиева хепаринова тръба, измерените стойности на калий и калций са твърде високи, тъй като единият електролит се съдържа в EDTA, а другият е свързан. Измерването на алкалната фосфатаза също се влияе от комплексирането на магнезия от EDTA.
Дори малки количества фалшифициращи реагенти могат да причинят големи грешки, например ако канюлата докосне и замърси съда, докато се държи отдолу. Следователно, литиевата хепаринова кръв винаги трябва да се взема преди EDTA кръвта.
И накрая, компонентите на реагентите също могат да се хванат в капака и да изтекат, когато капачката се остави; тогава съотношението на смесване вече не е правилно. Това е особено проблематично за тестове за коагулация в цитратни епруветки. Тук е препоръчително да почукате разтвора надолу, преди да отворите тръбата. При никакви обстоятелства пробите не могат да се прехвърлят от една тръба в друга.
Съдовете за проби са отворени за определен период от време, особено когато се взема кръв за дълго време. Това е особено случаят, когато пациентът първо се нуждае от превръзка или достъпът трябва да бъде надеждно фиксиран. Това означава, че съдовете с пробите не се въртят бързо и кръвта не влиза в равномерен контакт с реагента, което също е източник на грешки поради началото на коагулацията.
В неонатологията и педиатрията тясното сътрудничество и оживената комуникация между лекуващите лекари и сестринския персонал, от една страна, и лабораторния персонал, от друга, е предпоставка за добра лабораторна диагностика. Ако тази координация работи, всички процеси могат да бъдат оптимизирани така, че да отговарят на нуждите на младите пациенти.