Вътрематочно ограничаване на растежа - нов подход
Нов подход към вътрематочното ограничаване на растежа
Първо публикувано: 20 март 2017 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.15.1.2017.491
Резюме
Вътрематочното ограничаване на растежа се дефинира като фетален неуспех при постигане на одобрения потенциал за растеж и диагнозата се поставя на базата на ултразвуково изчислено тегло на плода под 10-ти центил при липса на златен стандарт за определяне на това състояние. Плодът с ограничение на растежа е изложен на риск за перинатална заболеваемост и смъртност и за лоши дългосрочни здравни резултати. През последните 10 години бяха разработени много алгоритми, целящи да предотвратят тези последици. Тази година бяха договорени нови консенсусни дефиниции за ограничаване на ранния и късния растеж на плода, включително гранични стойности за параметрите. Актуализация в диагностиката и управлението на вътрематочното ограничаване на растежа, чрез преглед на последните публикации в тази област, представя аргументите за решения, необходими за изготвяне на национални насоки и препоръки от клиничната практика, за да се намали перинаталната заболеваемост и смъртност поради това състояние, чието разпространение се оценява на 6-7% от всички раждания в Румъния.
Обобщение
Вътрематочното ограничаване на растежа се определя от неспособността на плода да достигне програмирания си потенциал за растеж; При липса на златен стандарт, способен да дефинира това състояние, диагнозата се основава на ултразвуковото изчислено тегло на плода, под 10-ия процентил. Феталите с ограничение на растежа имат повишен риск от перинатална заболеваемост и смъртност, както и неблагоприятна дългосрочна прогноза. През последните 10 години са разработени множество протоколи за мониторинг, за да се предотвратят тези последици. Тази година дефиницията и праговите стойности на определящите параметри за вътрематочно ограничаване на растежа с ранно и късно начало бяха разработени с консенсус. Актуализирането на диагнозата и управлението на вътрематочното ограничаване на растежа чрез преглед на най-новите публикации в тази област цели решаващата аргументация, необходима за разработване на национални насоки и клинични препоръки за медицинска практика, с цел намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност поради тази патология, чието разпространение е изчислено на 6-7% от общия брой на ражданията в Румъния.
Пренаталната ултрасонография е избраният метод за образно изследване при диагностика, мониторинг и управление на случаи с ограничение на растежа на плода. Доплер изследванията през последните 10 години са в основата на напредъка в профилактиката, класификацията и стандартизацията на наблюдението на продължителността и в подобряването на перинаталната и дългосрочната прогноза.
Класически ограничаването на вътрематочния растеж се определя от значителната разлика между някои или всички биометрични параметри на плода и техните стойности, съответстващи на гестационната възраст. Правилната оценка на гестационната възраст е основна тежест за диагностициране и може да обърка пациентите с необичайно маточно кървене или несъществена бременност; променливостта на прогнозната оценка на гестационната възраст въз основа на ултразвукови измервания е 20%, а кривите на растеж се различават значително в зависимост от изследваната популация. Като се имат предвид всички тези аспекти, дефиницията и управлението на тази патология трябва да се ръководят от серийна ултрасонографска оценка, при която да се анализира потвърдената динамика на много параметри: Доплер изследвания на майката (маточни артерии) и фетала (пъпна артерия, артерия среден мозък, венозен канал, аортен провлак, пъпна вена), биометрия и биофизичен резултат на плода.
Без златна стандартна диагноза досега, вътрематочното ограничаване на растежа (IUGR) е класически дефинирано от очакваното тегло при раждане под 10-ия процентил от специфичната за населението крива на растеж, съответстващо на дадената гестационна възраст; използвайки тази граница, приблизително 10% от акушерската популация трябва да бъдат включени в тази патология. Тежестта на ограничението се определя количествено, като се използват като сравнителни показатели 5-ти и 3-ти процентил от референтните стойности, специфични за популацията и гестационната възраст.
Също така определящо за това състояние е неспособността на плода да достигне своя потенциал за растеж, съответстващ на гестационната възраст, поради една или повече детерминанти на дисфункция на плацентата (6-8) .
Европа използва като критерий за определяне на IUGR намаляването с повече от две стандартни отклонения на очакваното тегло при раждане, което представлява 5% от общия брой новородени. В действителност само една трета от децата с тегло под 2500 g при раждане са реални ограничения на растежа, с големи разлики между развитите страни (с преобладаване 4-7%) и развиващите се, където IUGR може да достигне до 30% (9) .
Терминът "малък за гестационна възраст" описва феталната популация, чието тегло е под 10-ия процентил, без да се посочва причината; по този начин тази категория включва две субекти, които е трудно да се разграничат: ограничение на растежа и конституционно ниско тегло, което представлява около 70% от децата с ниско тегло, което отразява майчините особености на етническата принадлежност, паритета и индекса на телесната маса (10). Сред характеристиките, които подкрепят неподходящо увеличение на конституционната причина, са теглото между 5-ия и 10-ия персентил, нормалните стойности на доплеровата велоцитометрия по време на бременност, нормалното развитие с пропорционално увеличение през цялата бременност, стойността на коремната обиколка постоянно над стойността на най-малкия процентил и размери на плода според майчините характеристики (11) .
Използвайки 10-ия процентил, проучванията показват, че в допълнение към прекомерното включване на фалшиво положителни ограничения за растеж в голям брой малки конституционни лица, има недостатъчна диагноза на реалните ограничения над 10-тия процентил, чиято динамика се увеличава. е ограничен до подходящия потенциал, но който все още не е достигнал диагностичния праг, но който има повишен риск по отношение на перинаталната прогноза (12) .
Използвайки различни критерии, вътрематочното ограничаване на растежа има редица класификации:
През септември 2016 г. Горджин и колеги публикуваха в „Ултразвук по акушерство и гинекология“ консенсуса на експертите за определяне на вътрематочното ограничаване на растежа въз основа на процедурата Delphi (19). Според мнението на мнозинството, ранното вътрематочно ограничение на растежа е това, което е инсталирано под 32-седмична гестационна възраст (VG) и има три определящи параметъра: измерване на коремната обиколка (CA), оценка на теглото на плода (EFW) и индекс на пулсираща пъпна артерия (PI) (UA). За да се определи късното ограничение на растежа, два параметъра са много важни: оценката на AC и EFW. Диагностичните критерии се прилагат изключително при липса на вродени малформации. Границата на биометричните измервания е 3-ти персентил. В допълнение бяха въведени функционални параметри с уникален дефиниращ статус (краен диастоличен поток отсъства на пъпната артерия UA-AEDF) или допълващи се (индекс на пулсацията на пъпната артерия UA-PI> 95-ти персентил, индекс на пулсираност на маточната артерия UtA-PI> 95-ти персентил или CPR
Вътрематочният растеж на плода зависи от плацентарното преминаване на хранителни вещества от майчината циркулация, което изисква нормален двупосочен трансплацентарен транспорт и нормална пъпна перфузия. Доставката на хранителни вещества и кислород до плода зависи от инфузията на матката, зоната на фетоплацентарния обмен и повишения афинитет на хемоглобина към кислорода (22). Всяка промяна в тези компоненти се отразява в скоростта на вътрематочния растеж; важни промени в морфологията на плацентата, като теглото на плацентата, съотношението фето-плацента, вид вмъкване на плацентата на пъпната връв, особености и аномалии на връвта, структурни и възпалителни аномалии на плацентата или нейното отлепване, са фактори, които са свързани с вътрематочно ограничаване на растежа (23,24). Изброените събития обаче имат ниска честота на поява, което я прави недостатъчна за обяснение на повечето случаи на вътрематочно ограничаване на растежа.
Феталният биофизичен отговор на плацентарната недостатъчност, която причинява хронична хипоксемия, се състои в забавяне на началото на организираното поведение и намаляване на отговора на стимулите. Намаляването на поведенческите променливи се случва паралелно със забавянето на узряването на централната интеграция на контрола на сърдечната честота, което причинява повишена базална честота и намаляване на краткосрочната и дългосрочната вариабилност. Прогресивната хипоксемия води до намален индекс на околоплодната течност, дишане на плода, груби движения, тонус на плода и променливост на сърцето на плода. Докато увреждането на развитието на плода може да бъде обективирано чрез доплерни аномалии на феталната плацентарна, артериална и венозна циркулация, хипоксемията и ацидемията се отразяват само от биофизичния спад, прогресиращ до късно забавяне и изчезването на краткосрочната вариабилност.
Управлението на бременността с вътрематочно ограничаване на растежа включва серийна ултразвукова оценка, имплицитно доплерова велоцитометрия, наблюдение на феталния растеж и оценка на феталния статус въз основа на биофизичния резултат. Целта на правилното управление е да се идентифицират плодовете с висок риск от смърт на матката и да се оцени рискът от неонатална смъртност и заболеваемост на тези с индикация за преждевременно раждане.
От съществено значение са Доплер анализ на пъпната артерия, чиято отсъстваща или обърната диастолна вълна предхожда остро увреждане на плода с една седмица (27), и Доплер на венозния канал, който предшества промяна на краткосрочната вариабилност и биофизичния профил от 48-72 часа, при което може да включва доплер на аортния провлак, средната церебрална артерия, олигоамниози и, накрая, промяна на биофизичния резултат на плода (28). Доплер на пъпната артерия е единственият диагностичен и прогностичен елемент при управлението на вътрематочното ограничаване на растежа. Доказано е, че базираното наблюдение на високорисковите бременности подобрява перинаталната прогноза и намалява перинаталната смъртност с 29% при систематично оценени бременности (29) .
Проспективното проучване PORTO (30) потвърждава горното. Първите признаци на плацентарна недостатъчност се наблюдават чрез ултразвук, когато 30% от вилозната васкулария е функционално променена; крайният диастоличен поток на отсъстваща или обърната пъпна артерия се свързва с неблагоприятната прогноза, като се компрометира повече от 2/3 от плацентарната циркулация, с чувствителност и специфичност от 60%, което оправдава екстракцията на плод с гестационна възраст над 30 седмици, чийто риск от Вътрематочната смърт надвишава рисковете от недоносеност (31). Доплер измерване на скоротометрия се препоръчва на две седмици, ако теглото на плода е над 5-ия процентил, без други рискови фактори, промяна на индекса на пулсативността, изискваща седмично наблюдение.
Чрез преразпределение към жизненоважни органи, индексът на пулсираност на средната мозъчна артерия се увеличава. Доплер на това ниво се счита за късна проява с приемлива специфичност, но ниска чувствителност, засилена от използването му в церебро-плацентарното съотношение, което отразява едновременното увеличение на плацентарния импеданс с намалена церебрална резистентност. Неговата стойност се крие в идентифицирането и прогнозирането на неблагоприятната прогноза в случаи на ограничаване на растежа с късно начало, при което доплер на пъпната артерия най-често е нормален; промяната на този параметър увеличава шест пъти риска от спешно цезарово сечение за остър фетален дистрес (32) и невроповеденческото развитие на тези деца на възраст от 2 години (33). След деградация на плода, индексът на средната церебрална артерия се нормализира или увеличава необичайно, което е резултат от загуба на адаптивно преразпределение към жизненоважни органи. Интересното е, че промяната на съотношението е предсказваща за невро-поведенческо недоразвитие на 18-ия месец след раждането, включително в общата популация (34) .
Доплерографията на венозния канал е най-важният предиктор за непосредствения риск от смърт на плода при ограничаване на растежа в началото. Липсата или обръщането на потока по време на предсърдното свиване има значението на риск от 40-100% перинатална смъртност, което оправдава спешното извличане на плода след лечение с кортикостероиди, независимо от гестационната възраст, едноседмичната преживяемост е малко вероятно (35). Европейското проучване TRUFFLE демонстрира липсата на незабавна неонатална полза в случай на отложено раждане с анормални венозни канали, като единствената полза е превъзходното невропсихично развитие на възраст от 2 години (36) .
Доплеровите аномалии на аортния провлак са свързани с повишена фетална смъртност и неврологична заболеваемост в случаи на ранно ограничаване на растежа и някои с късно начало; обръщането на потока има значението на напреднало увреждане, една седмица, предшестваща промяната в скоростта на венозния канал. Включването на този параметър на тежка плацентарна недостатъчност в клиничните протоколи може да оправдае избирателно раждане след 34 гестационна седмица.
Тестът без стрес има фалшиво положителен процент от 50%, не е доказано, че е ефективен за намаляване на перинаталната смъртност (37) и сигнализира чрез забавяне за твърде късен етап на фетален дистрес.
Загубата на краткосрочна вариабилност корелира с ацидоза и тежка хипоксия, може да има значението на остър маркер, но в 50% от случаите се предшества от промени във венозния канал. Промяната в биофизичния профил корелира с ацидоза, перинатална смъртност и риск от церебрална парализа (38), с фалшиво положителен процент, подобен на кардиотокографията. Наблюдателните проучвания обаче съобщават за намаляване на процента на фетална смъртност при бременности, провеждани чрез не-стрес тест и биофизичен профил, в сравнение с тези без фетално наблюдение или напълно непроучени.
Въз основа на тези маркери, Gratacos et al. (39) разработи през 2014 г. управлението на четирите етапа на IUGR, при което влошаването на феталния статус, започвайки от етап II, може да изисква раждане преди 37 седмици (Таблица 2).
Диастоличният поток, отсъстващ на пъпната артерия (AU AEDV) или обърнат на провлака, изисква наблюдение на всеки 2-3 дни, може да продължи 2-4 седмици и изисква раждане не по-късно от 34-та седмица. Обръщането на диастоличния поток върху пъпната артерия (UA REDV) и повишеният индекс на пулсативността на канала над 95-ия перцентил описват тежко състояние, което характеризира етап III, изисква ежедневно наблюдение от 10 дни до увреждане и планна екстракция между 28-32 седмици, в средно около 30-та седмица. Ако раждането не настъпи и терминалният етап настъпи, вътрематочната смърт ще настъпи в рамките на 4-7 дни след обръщане на предсърдната фаза на венозния канал, което настъпва почти едновременно с изчезването на вариабилността на кардиотокографията. Тогава биофизичният резултат ще падне под 6, така че след 1-2 дни, в рамките на часове, да се появят забавянията. Подобна интегративна теория е публикувана през февруари 2004 г. от Baaschat A. et al. (40) .
Идеален е за определяне на етапа на доплерови промени, които да бъдат потвърдени отново в рамките на 12 часа. Препоръчителните интервали за наблюдение са валидни при липса на тежка прееклампсия, която изисква постоянно наблюдение на плода, независимо от стадия. Прагът от 26 седмици е избран във връзка с данните в литературата, които отчитат, за тази гестационна възраст 50% незасегната преживяемост; решението трябва да бъде в съответствие с информираните желания на родителите и резултатите на местното отделение за интензивно лечение за новородени.
В контекста на ограничената диагноза на вътрематочния растеж се препоръчва профилактика на белодробно съзряване с кортикостероиди между 24 и 34 гестационна седмица, доказана като ефективна. Решението за раждане ще бъде взето, като се вземе предвид тежестта на вътрематочното ограничаване на растежа, доплеровите стойности, свързаните патологии, феталния статус и неговото неблагоприятно развитие. Въпреки че с течение на времето множество изследвания имат за цел да предотвратят вътрематочното ограничаване на растежа чрез въздействие върху майката, досега не е доказана ефективността на лечението.
Проучванията върху вътрематочното ограничаване на растежа не показват задължително вътреболнично наблюдение на тези бременности, но Lausman et al. на хоспитализирани случаи. При тези условия, заедно с изследването на Доплер и биометрията, се препоръчва ежемесечно да се измерва индексът на амниотичната течност, който предхожда острото увреждане на плода с една седмица в 20-30% от случаите.
Перинаталната прогноза включва вътрематочна или неонатална смърт, неонатална заболеваемост и нарушено невропсихиатрично развитие. Прогнозата за майката включва възможен дългосрочен риск от развитие на исхемична болест на сърцето. Според проспективно национално проучване, проведено в Норвегия, честотата на рецидиви на вътрематочното ограничаване на растежа при следваща бременност е 23% (42) .