Вторична профилактика след коронарно събитие - PDF безплатно изтегляне

Цели на вторичната профилактика Вторичната профилактика след коронарно събитие проф. Д-р мед. Franz R. Eberli Главен лекар по кардиология Градска болница Triemli, Цюрих Спиране на прогресията на понижаване на CHD холестерола (LDL 30% от миокарда). 60-годишен мъж с двусъдова коронарна болест RIVA RCA 60-годишен мъж с двусъдова коронарна болест Средна проксимална RIVA Две стентове Позициониране на стентовете от RIVA към основния ствол 1

след

60-годишен мъж с коронарна болест на два съда Резултат след отваряне на опорите на стента към CX и POT в левия главен ствол ) Как трябва да се провежда антитромботичната терапия? Аспирин и клопидогрел (Plavix) 75 mg/ден Аспирин и Prasugrel (Efient) 10 mg/ден Аспирин и Ticagrelor (Brilique) 2x90 mg/ден След планови PCI: Аспирин и клопидогрел (Plavix) 75 mg/ден След STEMI/NSTEMI: Аспирин и Prasugrel (Efient) 10 mg/ден Аспирин и Ticagrelor (Brilique) 2x90 mg/ден Продължителност на двойно инхибиране на тромбоцитите Лечението след стентиране се подобрява с ново поколение DES Колко кратко е безопасно? Колко време е полезно? Stefanini NEJM 2013 BMS 1-во поколение DES Ново поколение DES 2

Последното поколение DES са по-безопасни от първото поколение, сравними с непокрити стентове Определено/Вероятно ST от тип стент Общо P 75 години) 1,2) 1) Trilogy ACS NEJM 2012 2) Gurbel PA et al. JAMA 2012; 308: 1785-94 стр. 18 3

Инхибиторите на тромбоцитната агрегация с установени насоки за артериосклероза препоръчват доживотна антитромботична терапия съгласно ACS едногодишна двойна антитромботична терапия (DAPT), след това монотерапия с аспирин или клопидогрел Без отговор: Двойната антитромботична терапия има ли благоприятен ефект в дългосрочен план? Трябва ли да се удължи продължителността на DAPT, ако поносимостта е добра? Проучвания с DAPT 12 срещу 30-36 месеца след DES 12 месеца: Повече тромбоза на стента, по-малко кървене Стенти тромбоза кървене Giustino G. et al JACC 2015; 65: 1298-30 тромбоза на стент DAPT пробен ефект на резултатите Проучвания с DAPT 12 срещу 30-36 Месеци след DES удължаване на DAPT MI предотвратява съмнително увеличение на смъртността миокарден инфаркт MACCE смъртност NEJM 2014: DOI: 10.1056/NEJMoa409312 Giustino G. et al JACC 2015; 65: 1298-30 Проблеми на проучвания с DAPT 12 срещу 30-36 месеца след продължителност на DES инхибирането на двойните тромбоцити може да се регулира в зависимост от исхемичния риск или риска от кървене. Включени са само пациенти без исхемични събития и без усложнения от кървене за повече от една година. Много пациенти с включено DES поколение от първо поколение (DAPT Trial). NSTEMI насоки ESC: Eur Heart J 2015 4

CHARISMA Trial AGLA Guidelines 2017 NEJM 2006; 354 ​​стр. 26 CHARISMA Trial Няма допълнителен ефект на двойно инхибиране на тромбоцитите в сравнение с аспирин самостоятелно в дългосрочното CHARISMA Trial В подгрупа пациенти с предшестващ миокарден инфаркт, DAPT има благоприятен ефект при пациенти с ИБС с квалифициран ИМ (N = 3846) пациенти с ИБС без квалифициран MI (N = 1989) 10 RRR [95% CI]: 22,6% [2,2, 38,7] 10 RRR [95% CI]: -10,3% [-58,0, 23,0] p = 0,031 p = 0,593 Първичен резултат (%) 8 6 4 2 Clopidogrel CLOP PLAC Степен на събитие за първичен резултат (%) 8 6 4 2 Clopidogrel CLOP PLAC 0 0 6 12 18 24 30 0 0 6 12 18 24 30 C: 1903 P: 1943 1873 1842 1807 1500 1891 1855 1810 1483 месеца от рандомизацията 996 947 C: 989 P: 1000 974 956 947 776 985 969 953 800 месеца от рандомизацията 435 446 NEJM 2006; 354 ​​Bhatt et al. N Engl J Med.2006; 354: 1706-1717. Bhatt et al. Представен ACC 2006. 5 Проба на PEGASUS TIMI 54 Проба на PEGASUS TIMI 54 Проба на пациента 1: 1: 1, 21 162 пациенти, които са имали инфаркт на миокарда 1 до 3 години по-рано, до тикагрелор 90 mg два пъти дневно, тикагрелор 60 mg два пъти дневно или плацебо . Последващи действия: 33 месеца NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 5

PEGASUS TIMI 54 Пробен Тикагрелор има благоприятен ефект върху сърдечно-съдови събития Първична крайна точка за ефикасност: Смърт на сърдечносъдови заболявания, инфаркт на миокарда, инсулт -1,2% за 3 години PEGASUS TIMI 54 Пробен DAPT с тикагрелор води до повече кървене/NEJMoa1500857 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 PEGASUS TIMI 54 Пробен DAPT с тикагрелор е свързан с допълнителни странични ефекти Инхибитори на тромбоцитната агрегация при установена артериосклероза Монотерапията с аспирин или клопидогрел има благоприятен ефект. Двойната антитромботична терапия носи умерена допълнителна полза (при пациенти след миокарден инфаркт), но е свързана с повишени странични ефекти. John F. Keaney: уводна статия към PEGASUS TIMI 54 Trial NEJM 2015 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 Продължителност на двойното антитромбоцитно инхибиране Препоръка на насоките на ESC AGLA 2017 NSTEMI ESC Guidelines; Eur Heart J 2015 стр. 35 стр. 36 6

Аспирин в първичната и вторичната профилактика: Ефект и NW в зависимост от възрастта. Lancet 2009; 373: 1849 стр. 44 пациент с предсърдно мъждене и коронарен стент Какво следва а) Антитромботична терапия? б) антикоагулация? а) Vit K зависим OAC? б) NOAK? в) тройна терапия? Тройна терапия аспирин плюс P 2 Y 12 инхибитор клопидогрел, прасугрел, тикагрелор плюс антикоагулационни антагонисти на Vit K (Marcoumar) NOAC (ривароксабан, дабигатран, апиксабан, едоксабан) E.H. 14 август 1958 г. 14 юли 2012 г. Тройна терапия Колко е висок рискът от кървене/година при тройна терапия? а) 2,6% б) 3,7% в) 5,1% г) 12% риск от кървене с антитромботична терапия и антикоагулация след миокарден инфаркт Sorensen R et al. Lancet 2009; 374: 1967-74 датски регистър на инфарктите с почти 41 000 пациенти 2000-2005 проследяване 15 месеца; 4,6% (1891 точки) отново са хоспитализирани поради кървене Лекарство/комбинация Кървене-Честота/година Аспирин 2,6% Клопидогрел 4,6% ДЪБ 4,3% Аспирин/Клопидогрел 3,7% Аспирин/ДЪБ 5,1% Клопидогрел/ДЪБ 12,3% Клопидогрел/Аспирин/ДЪБ 12,0% 8-ми

60-годишен мъжки PCI на RIVA и ляв главен ствол на 31.07.2015 коронарография на 04-05-2016 60-годишен мъжки коронарография на 04-05-2016 В рамките на 8 месеца, прогресия на коронарна болест на сърцето въпреки терапия с 80 mg аторвастатин LDL-холестерол. Черният дроб, като по този начин увеличава елиминирането на разграждането на LDL. намалена. Проучването IMPROVE-IT потвърди хипотезата, че намаляването на LDL стойността под стойностите, постижими със статини, е от полза при вторичната профилактика. Може да понижи още повече LDL стойността, напр. с инхибитори PCSK-9, носят още по-големи ползи? ДЕКАРТИРА: PCSK9 намалява LDL> 50% над максималната терапия Различни инхибитори на PCSK-9 ИЗХОДЯ ОПИТ, НЕЙМ 2014 г. Учтивост W. Riesen 12

EBBINGHAUS: Оценка на въздействието на PCSK9 върху антитялото върху когнитивния HeAlth при висок сърдечно-съдов риск Субекти Текущо проучване за показване на ефекта на еволокумаб върху когнитивното здраве Подпроучване на FOURIER Рандомизирано в проучване FOURIER