Вродени миастенични синдроми Репозиционирането де факто не опростява достъпа -
Координатор на Референтния център за невромускулни болести за възрастни в Северна Ист Ил дьо Франс, ръководител на функционално звено по невромускулна патология, Университетска болнична група Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75013 Париж, Франция
Салбутамол, ефедрин, антихолинестеразни лекарства или хинидин, различни лекарства, предлагани на пазара от дълго време, сега също се предписват при вродени миастенични синдроми със забележителна ефективност. Те са променили грижите и прогнозата. Получаването им обаче е за пациента и неговия лекар пътешествие, обсипано с много препятствия.
Малко известни от дълго време, вродените миастенични синдроми (MCS) са генетични нарушения в резултат на дисфункция на нервно-мускулната трансмисия. Вече са идентифицирани повече от 30 гена. За около всеки трети пациент генът остава неизвестен.
SMC обикновено се появява в неонаталния период, но началото може да бъде и по-късно (детство, юношество, изключително зряла възраст). Клиничната формула съчетава умора и мускулен дефицит на крайниците, аксиални и фаринголарингеални мускули, окуломоторно увреждане. Най-тежко засегнатите пациенти са в инвалидна количка, проветрени със сериозни проблеми с преглъщането. Други имат по-лека форма. Честото присъствие на мускулна атрофия, сколиоза, преобладаване на променливост при маскиране на слабост, прогресивно влошаване, EMG миогенни проследявания и аномалии на мускулната биопсия обясняват защо първоначалната диагноза често е тази миопатия, особено вродена миопатия. Систематичното изследване на нервно-мускулната трансмисия дава възможност да се коригира диагнозата.
Отдавна се счита, че тези патологии изискват само симптоматично лечение, класически при миопатиите.
За всяка SMC, нейното привилегировано лечение
Въпреки това, наскоро медикаментозното лечение напълно промени живота на много пациенти. Те са иновативни, не поради молекулите, които се използват отдавна, а поради начина, по който се използват при съвсем друго показание, за рядко заболяване: те са „репозиционирани“ лекарства. Те се използваха доскоро за други показания: астма, сърдечни аритмии, депресия.
В зависимост от MSC и засегнатия ген, посоченото (ите) лекарство (а) е различно (Фигура 1). Антихолинестеразите са показани за най-често срещаните SMCs поради мутации, засягащи епсилон субединицата на ацетилхолиновия рецептор (RACh) и предизвикващи загуба на RACh или рапсин, но те са формално противопоказани, тъй като са неефективни или дори опасни за тези, свързани с гени DOK7, COLQ, AGRN, субединици на ацетилхолиновия рецептор, индуциращи синдром на бавен канал. Бета 2-миметиците (салбутамол, ефедрин) са златните стандартни лечения за SMC DOK7, COLQ, флуоксетин и хинидини за синдром на бавен канал. 3,4 диаминопиридин (3,4-DAP) е предпочитано показан при някои пресинаптични SMC, но може да бъде полезен в комбинация с други лечения при постсинаптични SMC.
Начинът на действие на тези лечения е ясен за антихолинестеразните лекарства (намаляване на разграждането на ACh), 3,4-DAP (увеличаване на броя на квантите на ACh, освободени от нерва), флуоксетин и хинидини, които предизвикват съкращаване и следователно нормализиране на времето за отваряне на RACh при синдром на бавен канал. За бета 2-миметиците механизмът на действие, отдавна неизвестен, започва да се изяснява: стабилизиране на комплекса Agrin-DOK7-RACh-Rapsyne в постсинаптичния регион.
Настоящи лекарства за вродени миастенични синдроми.
Въпросите продължават да съществуват за ефекта от леченията, които въпреки това са добре проведени
Отговорът на лечението е много случаен при синдром на бавен канал. Проследихме четирима членове на едно и също семейство със синдром на бавен канал (баща и трима братя и сестри). Флуоксетин, психотропен селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин, е показал, че е неефективен, като същевременно подобрява някои пациенти със синдром на бавен канал. Хидроксихинидин (антиаритмично лекарство) не е имал благоприятен ефект при двама членове на семейството (баща и син), но е довел до подобрение (намаляване на умората) при другите две (и двете момичета). Тези разлики в резултатите остават необясними.
При бета2-миметиците отговорът на салбутамол и ефедрин може да се различава при всеки пациент или при един и същ пациент по различно време по време на заболяването. По този начин, един от нашите пациенти, страдащи от SMC, свързани с COLQ, се подобрява с 90% от ефедрин. По време на плановете за бременност тя премина към салбутамол, което противопоказа ефедрин. Ползата е значително по-ниска (40%), следователно връщане към ефедрин (50% полза) и накрая към салбутамол с полза от 80% и следователно много по-голяма ефективност, отколкото при първия опит, при същата доза.
И накрая, след като ефективното лекарство бъде идентифицирано, то може да се окаже недостъпно или рядко на френския пазар. Такъв е случаят с ефедрин или салбутамол.
Представени са два клинични случая, отразяващи нашия опит с бета 2-миметиците. Първият илюстрира терапевтичната сложност на вродените миастенични синдроми. Това е на 42-годишен мъж с "неуточнена" МС. Той получава антихолинестеразно лечение в продължение на шест дни. Това лекарство, което теоретично има продължителност на действие ограничено до няколко часа, въпреки това причинява тежко обостряне и повече от 6 месеца симптоми. Диагнозата на SMC, свързана с гена DOK7 впоследствие беше попитан. Лошата поносимост към антихолинестеразните лекарства е често срещана при SMC DOK7. Поради това пациентът е бил лекуван със салбутамол, което е довело до значително подобрение на мускулната функция с разстояние на ходене, намалено от 2 - 3 стъпки на 100 метра. Този пример демонстрира голямото внимание, което трябва да се вземе при лечение на пациент, когато генът нарушител не е идентифициран. В тази ситуация обаче е възможно да се проведе терапевтичен тест с антихолинестеразно лекарство, при условие че няма електромиографски аргумент (удвояване на двигателния потенциал след единична стимулация) в полза на синдром на бавен канал или свързана SMC. гена COLQ.