Въпросник за колоноскопия - PDF безплатно изтегляне
2 Вашата медицинска история (анамнеза) Моля, отговорете на следните въпроси. По този начин помагате до голяма степен да избегнете рисковете. Да Не Предишна колоноскопия Какво е намерено? Полипи Дивертикул Рак Възпаление (болест на Crohn, улцерозен колит) Хирургия на червата Изследване на изпражненията за скрита кръв Положителни симптоми Спазми Кървене Кръв върху тоалетна хартия Кръв върху изпражнения Други симптоми
5 Колоноскопия (колоноскопия) Правно изясняване За да изясните симптомите си или като превантивен преглед, препоръчах ви да направите колоноскопия. Получихте подробна информация за това разследване, включително вида, причините, подготовката и изпълнението. При този тип разследване рядко възникват усложнения. Сериозни усложнения се съобщават с честота по-малка от 1 до. Възможни са наранявания на стената на храносмилателните органи с евентуално необходими операции, обилно кървене поради отстраняване на тъкани, нарушение на дихателната функция до спиране на дишането, особено след инжектиране на успокоително като реакция на свръхчувствителност към лекарства. Ако ви дадат транквилизатор преди изпита, това ще повлияе на способността ви да реагирате часове. Не трябва да шофирате или да работите с машини през това време. Ако имате въпроси или искате да научите повече подробности, ще се радвам да ви предоставя допълнителна информация. страница 5
6 Декларация за съгласие Имам: Прочетох и разбрах въпросника за колоноскопията, информацията за пациента за колоноскопията, информацията за пациента за полипектомия и правната информация за колоноскопията. Имах широка възможност да задавам въпроси. Съгласен съм с планирания преглед o Да o Не Дата Подпис на пациента Подпис на лекаря Страница 6
Колоноскопия, евентуално с полипектомия: (отражение на дебелото черво, евентуално с отстраняване на патологични промени)
Д-р мед. Ч. Нишевски - Волфганг Рот Обучение на пациента Колоноскопия, ако е необходимо с полипектомия: (огледално отразяване на дебелото черво, ако е необходимо с отстраняване на патологични промени) Моля преди информационната дискусия