Чревна инвагинация
Чревна инвагинация е телескоп на червата в лумена му. Най-често срещаният сорт се среща при кърмачета. Чревната инвагинация може да бъде ileoileal, ileocecal, ileocolic, ileocecocolic или по-рядко colocolic.
Честотата на чревна инвагинация е 5 случая на 1000 деца, като съотношението момчета: момичета е 3: 2. Най-високата честота е при деца 9-24 месеца. Описана е и повишена честота в зависимост от сезона, с пикове през пролетта, лятото и средата на зимата. Те са свързани с гастроентерит и инфекции на горните дихателни пътища.
Кърмачето от 4-7 месеца до този момент в добро общо състояние внезапно проявява коремни болки, пароксизмални, придружени от пронизителни писъци, които се проследяват един след друг на интервали от минута, спирайки транзита за материали и газове, след което след няколко часа той изправя стол диария със слуз и кръв.
Без лечение чревната инвагинация е фатално. Коремът се подува, температурата се повишава до 40 градуса, общото състояние се променя. Клиничният преглед подчертава "Пудинг" - прасенцето на инвагинацията.
Под въздействието на клизма инвагинацията може да бъде намалена. Ако този резултат не е получен или ако е само частичен, се извършва хирургическа намеса, невагинално сляпо чрез доене, а не чрез тракция. Ако този жест се провали или нараняванията са необратими, това се прави резекция. Резекцията е обременена с висока смъртност.
При юноши или възрастни чревната инвагинация е рядка, обикновено се среща вторичен за тумор, дивертикул или апендицит. При възрастни илеоилната или илеоколичната инвагинация е по-честа. При възрастни инвагинацията изисква хирургична терапия. Ако има обширни париетални лезии или ако дезинвагинацията е невъзможна, се използва сегментна резекция, последвана от възстановяване на транзита.
Смъртността при чревна инвагинация е 1%. Рецидивът след неоперативно намаляване и хирургични маневри е съответно 5% и 1-4%.
Неоперативното намаляване има отрицателни резултати при следните състояния: илеоколична инвагинация, дългосрочно проявяване на симптомите, ректален кръвоизлив, неуспех на намаляване чрез бариева клизма, възраст над 2 години или по-малко от 3 месеца.
Факторите, които показват чревна перфорация са ниска възраст и продължителност на симптомите над 24 часа. Рискът от образуване на следоперативни сраствания с чревна непроходимост след ръчни редукционни маневри е 0%, след хирургични е 5%.
Патогенеза
Инвазивен тумор - будин тя се състои от инвагинационната верига, червата, които я получават, и пакета - свързващия сегмент, образуван или чрез преобръщане на реципиентното черво - инвергинация с обръщане, фиксирана инвагинация на главата, или от инвагинираната черва - инвагинация на пролапс, инвагинация на подвижна глава.
Разрез през надлъжно направен инвагинационен будин показва, че е съставен от три цилиндъра. Инвагинационната глава се формира от крайника на червата, който е инвагиниран, като пакетът или инвагинационният пръстен са областта на червата реципиент, през която инвагинацията е.
Заедно с инвагиниращото черво също прониква мезентерията на цикъла съответно през инвагинационния пръстен, между вътрешния и средния цилиндър. С напредването на инвагинацията все повече и повече мезентерия се увлича, така че в някакъв момент инвагинационният пръстен се превръща в агент за удушаване. Първите таблетки са вените и лимфната система. Резултатът е венозен и лимфен застой, конгестия на контурите, оток, секреция на слуз, кръвоизлив в чревния лумен. Лимфният застой обяснява появата на мезентериална лимфаденопатия близо до инвагинационния тумор.
Заличаването на артериите води до некроза на инвагинационния тумор и чревният лумен се блокира след 18-24 часа еволюция с инсталирането на оклузивния синдром.
С напредването на инвагинационния тумор по количната рамка той все повече увлича мезентерията, така че частта от свободната мезентерия се съкращава все повече и повече, което кара инвагинационният тумор да бъде привлечен към средната линия, дълбоко и паравертебрални, приближаващи се към вмъкването на мезентерията.
Поради тази причина дълготрайните инвагинационни тумори трябва да се търсят в левия полукръв, към гръбначния стълб, под десния корем, а не в хълбока, на обичайното място на низходящото дебело черво.
Анатомични видове чревна инвагинация
Инвагинация на дебелото черво с два варианта
- Чешко-колики инвагинация е най-често срещаният. Понастоящем се нарича илеоцекален, но терминът цекоколики е по-логичен, като се вземе предвид хода на събитията. Инвагинационната глава се състои от илеоцекалната клапа и съседната част на чека. Той прогресира чрез преобръщане на дебелото черво, инвагинация на подвижен пръстен. Понякога този тип инвагинация се случва с появата не на илео-цекалната област, а на фундалната област на чека, на цекулна бучка.
- Инвагинацията на коло-колики рядко е, не представлява интерес за проверката, обикновено се случва на нивото на напречното, което е подвижно.
Илео-илеални инвагинации започва от тънките черва и може да прогресира през клапата Bauhin в дебелото черво, постигайки 5-цилиндрова инвагинация.
Изолирани инвагинации на апендикса или ейл Дивертикул на Мекел са изключителни при кърмачета.
Причини и рискови фактори
Знаци и симптоми
Чревната инвагинация на бебето
Най-често инвагинациите се случват между 3 и 9 месеца и засягат избирателно момчетата, два пъти по-често от момичетата.
болки
Първата болезнена криза настъпва при пълно видимо здраве: детето има писклив писък, който предупреждава майката, стяга ръцете си, разклаща краката му. Кризата продължава 3-5 минути, след което бебето се успокоява. След това се появяват болезнени припадъци с интервал от 10-30 минути, но с ниска интензивност.
повръщане
Първото повръщане обикновено придружава първата болезнена криза. Те са по-редки от болезнените припадъци и в началото имат хранителен характер. През този период повръщането не е израз на запушването, а се предизвиква от дразненето на мезентерията на бримката, която инвагинира.
Следва свободен интервал от няколко часа, след което повръщането се появява отново, като този път е израз на оклузията на 18-24 часа от началото. Значителен за диагнозата е фактът, че още при първото повръщане детето има пълен отказ от храна поради стомашна непоносимост. Опитва се да й даде бутилка мляко бебето го отказва - знакът на бутилката.
Кръвни емисии през ануса те могат да бъдат ранни, 2-3 часа след появата на болезнени гърчове, но обикновено се появяват 8-10 часа или по-късно. При някои форми излъчването на кръв може да отсъства напълно. Количеството отстранена кръв може да е минимално или това, което се отстранява, има различни знаци, а не само прясна червена кръв. Можете да елиминирате слуз, кървава серозия, няколко кафяви или червеникаво-кафяви ивици.
оклузия той се добавя към класическата симптоматична триада, но само в късната фаза, а понякога дори и тогава, както е при някои инвагинации от цекоколики, малко стегнат, който може да еволюира до екстернализирането на будина през ануса, без да произвежда оклузия.
Физическо изследване
Коремен метеоризъм непостоянен е.
Танцов знак тя се състои в депресивността на дясната илиачна ямка от отсъствието тук на цекума, изместен от прогресията на инвагинацията. При кърмачетата обаче той няма никаква стойност, различна от обърнатия танцов знак, т.е. впечатление за пълнота на дясната илиачна ямка спрямо лявата, тъй като разширеният илеум идва на мястото на проверката и дясното дебело черво.
Палпацията на инвагинационния тумор е възможна в 50-60% от случаите. Осезаемо е между болезнени кризи или в съня, под формата на удължен, цилиндричен тумор, понякога леко извит, еластичен или твърд, обикновено мобилизуем. Търсенето трябва да бъде систематично, с палпация прави диагнозата определена.
Може да се намира:
- в дясната илиачна ямка будинът рядко се палпира и откриването на малък будин на това ниво трябва да породи подозрението за илеоеална инвагинация.
- в областта на десния хипохондриум, будинът се крие под черния дроб и рядко е възможно да се утвърди в това положение.
- в епигастриума е много лесно осезаем
- в левия полукръв, будинът обикновено се палпира в хълбока, под големия корем вдясно.
Ако будинът не усеща, защото все още не е достигнал прогресията си досега, той все още може да се възприеме при ректална кашлица, съчетана с палпация на корема, когато се изтласка надолу се усеща в пръста като напречно въже.
Общи признаци
Те са променливи, като нямат нищо характерно. Фациумът обикновено е нормален и при някои клинични форми може да покаже поразителна палпация.
Клиничните форми могат да бъдат описани от гледна точка на еволюцията и от гледна точка на анатомичния тип.
От еволюционна гледна точка, в допълнение към описаната типична форма, може да се намери и острата форма:
- подостри форми без ясна оклузия, с по-бавна еволюция
- редки хронични форми, еволюиращи със стомашно-чревни симптоми, доминирани от повръщане или ентероколитни симптоми, доминирани от диария и кървава слуз
- рецидивиращите форми са по-чести, характеризиращи се с малки болезнени коремни кризи, които изчезват спонтанно. Истинските рецидиви обаче се случват след операция за инвагинация и имат типична клинична картина: настъпват няколко седмици или месеци след първата операция.
- спонтанната дезинвагинация може да се случи клинично, преведено от факта, че типичното начало на инвагинация, всичко се връща към нормалното, без никакви рецидиви на симптомите.
Липсата на главен функционален знак може да доведе до забавяне на диагнозата. Болката може да остане умерена и рядка или да отсъства напълно.
Чревна инвагинация на по-голямото дете и възрастния.
При децата симптомите не са толкова особени, колкото при острата форма на бебето, това позволява разграничаването на четири различни клинични картини.
Клинични форми, симулиращи апендицит
Може да се симулира често срещан остър апендицит. Всеки симптом на апендикулярна криза без температура, с признаци, разположени в десния хипохондриум, трябва да се подозира за инвагинация. Физическият преглед има някои особености: болка, причинена от мускулна защита се намира във всеки десен хипохондриум, или прембиликален.
Форма, симулираща токсичен апендицит без температура
Поразително е появата на дълбокото токсично състояние с намръщени очи, фации променен, ускорен пулс. Поради факта, че тези деца винаги нямат мускулна защита, инвагинационният будин може да се палпира по-често.
Повтаряща се болезнена форма е хроничната форма, при която симптомите се свеждат само до болка, която се появява при многократни припадъци, на разстояние от няколко дни, с продължителност 2-3 месеца.
Типична остра форма подобно на това на кърмачето е рядко при детето. През повечето време кървенето липсва.
Туморна форма започва с повече или по-малко бурни, интермитентни коремни колики, последвани от храносмилателни разстройства: анорексия, гадене, повръщане, диария.
Диагностична
Лабораторни изследвания
Образни изследвания
Празна коремна рентгенография в ортостатизма лицето и профилът обикновено дават информация само в късната фаза на оклузията. Понякога можете да видите разширени бримки, нива въздух-течност, непрозрачност в десния квадрант на коликите.
Изследване чрез бариева клизма но това е определящо за диагнозата, визуализирайки будина с характерни изображения. Профилната рентгенография показва изображението на чашата, бидентирана или по-рядко тризъбеца, поради формоването на бария върху изпъкналата глава на будина. На настоящата рентгенография изображението е кокардата, т.е. бял диск, съответстващ на инвагинационната глава, заобиколен от черен кръг от барий в лумена на будина.
Ехография на корема подчертава целевия знак, видим на напречното сечение, и псевдо-бъбречния знак в надлъжния разрез.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: гастроентерит, улцерозен хеморагичен ентероколит, дизентерия, диветикуларна язва на Мекел, апендицит, чревен полип, хеморагичен анален пролапс на лигавицата, пурпура на Henoch-Schonlein, удушена херния, вълна.
Лечение
Медицинска терапия
Рентгенологична терапия
Лечението е с максимална спешност. При всички бебета с рентгенологично потвърдена чревна инвагинация ще се опита дезинвагинация чрез бариева клизма или чрез въздушна инсуфлация под контролирано налягане. Напоследък се практикува деинвагинация чрез ултразвук с вода под ултразвуков контрол, което намалява риска от облъчване на пациента и медицинския екип. Когато терапевтичната клизма е успешна, резултатите се виждат веднага. Детето заспива спокойно почти веднага и препятствието се отстранява, което позволява приемането на нормална диета.
За локализации на колики успехът на радиологичната дезинвагинация е 80%. Възрастта на инвагинацията, изобилието от елиминирана кръв, степента на прогресия на будина не представляват противопоказания за радиологичната дезинвагинация. Изключение е старата инвагинация, с признаци на оклузия и перитонеална реакция.
Ако диагнозата е несигурна и рентгенологичното изследване не я потвърди, детето ще бъде държано под наблюдение и ще бъде изписано само след нормално изпражнение и поне два улова без никакъв инцидент.
Ако клиничният синдром при чревна инвагинация е сигурен, но не е потвърден рентгенологично, интервенцията е необходима, тъй като може да е илео-илеална инвагинация.
Хирургична терапия
Ръчно обезвреждане
Хирургична резекция
Ако ръчното намаляване не е възможно или е налице перфорация, ще се извърши сегментарна резекция с термино-терминална анастомоза. При децата резекцията е изпълнена с повишена смъртност.
прогноза
Смъртността на пациентите с чревна инвагинация е под 1%. Рецидив според нехирургичните техники на дезинвагинация е 5%.
Критериите, които намаляват степента на успех при неоперативно намаляване, включват:
- илеоилео-колики инвагинация, ректално кървене
- дълга продължителност на клиничната картина над 24 часа, дехидратация над 5%
- неуспех на намаляване с бариева клизма, възраст под 3 месеца или над 2 години.