#VociCuAutoritate. Ръководство за антикоагулантна профилактика при COVID-19

Лекарите, лекуващи пациенти с COVID-19, са описали кръвни съсиреци (тромби) [1], наблюдавани в белите дробове при аутопсия, съсирване и запушване на диализните линии [2] въпреки антитромботичните лекарства и дори тромби, които се образуват по време на тромбектомия. [3] за исхемичен инсулт. Остава неясно дали коагулопатията при COVID-19 е следствие или причина [4] от това, което се случва в белите дробове. Установен е обаче консенсус относно антикоагулантното лечение на хоспитализирани пациенти с COVID-19 и за тяхното изписване с препоръка за емпиричен профилактичен режим.

covid-19

Намиране на правилния баланс в тромбопрофилактиката на COVID-19

Дисеминирана вътресъдова коагулация (CID) е забелязан от китайски лекари от началото на пандемията. Описани са аутопсии, които показват съсиреци не само в белите дробове, но и в сърцето, черния дроб и бъбреците [5]. Растежът D-димер (продукт на разграждане на фибрин, показващ тромбоза) при хоспитализация също е свързан с значително по-голяма вероятност за смърт сред пациентите с COVID-19 в Ухан, Китай [6].

Това, което стана ясно през последните седмици, е това Болестта COVID-19 е силно свързана с тромбоза: тромби на големи съдове, дълбока венозна тромбоза (DVT)/белодробна емболия (PET), артериални събития и възможна микросъдова тромбоза.

На 15 април беше публикуван доклад в Journal of American College of Cardiology и подкрепен от Международното дружество по тромбоза и хемостаза [7]. Според консенсуса, COVID-19 може да предразположи пациентите към артериална и венозна тромботична болест, но не е известно дали е причинено от прекомерна коагулация.

Образуването на тромби е признат риск от COVID-19

Данните от Франция [8] и Холандия [9] съобщават, че 23% до 30% от белодробни CT ангиографии, проведени при пациенти с COVID-19, представени остра белодробна емболия (PET) - много по-висок дял от 1,3% от критично болни пациенти без инфекция на COVID-19 или 3-10% от пациентите, приети в спешното отделение. По-специално, нивото на D-димери над 2660 pg/L има 100% чувствителност и 67% специфичност за PET при КТ ангиография [10]. Пациентите с PET са по-склонни да се нуждаят от интензивни грижи и механична вентилация [11].

Пациентите с COVID-19 имат традиционни рискови фактори за тромбоза, като старост и ограничена подвижност. При COVID-19 има също така силно изразена възпалителна реакция, която може да допринесе за прокоагулантния статус.

Насоки за антикоагулация за COVID-19

Диагнозата DVT или PET може да бъде трудна при пациенти с COVID-19. Образни изследвания понякога не се извършват поради риск от предаване на инфекция, нестабилност на пациента и необходимостта да се държат пациентите в легнало положение.

Без да се знае истинската честота на тромботични събития, емпиричната антикоагулация, с пълна или частична доза антитромботични лекарства, е трудна. Оптималният антикоагулационен режим е едно от най-големите неизвестни в тази пандемия.

Понастоящем се обмисля антикоагулация с пълна доза, дори ако пациентите нямат документирани тромби, тъй като може да има микроваскуларна тромбоза в белите дробове, бъбреците, водеща до белодробна и бъбречна недостатъчност и в крайна сметка смърт.

Препоръките на Международното общество за тромбоза и хемостаза (ISTH) се състоят в стратифициране на риска от пациенти с COVID-19 за профилактика на венозна тромбоемболия, като се използват обичайните инструменти за оценка на риска [12]. Според консенсуса, веднъж дневно дозиране на нефракциониран хепарин му дава приоритет в сравнение с други опции, чрез намаляване на използването на лични предпазни средства и експозицията на медицинския персонал. Преди това ISTH препоръчва използването на хепарин с ниско молекулно тегло (HGMM) в профилактични дози за всички хоспитализирани пациенти с COVID-19, дори и тези, които не са в отделения за интензивно лечение, освен ако няма противопоказания (активно кървене или нисък брой тромбоцити 9/L) [13].

Новите препоръки на Холандския национален институт за обществено здраве [14] подкрепят прилагането на HGMM в профилактични дози за всички пациенти, хоспитализирани с COVID-19 или заподозрени в инфекция, независимо от рисковите резултати. Препоръките на Обединеното кралство също подкрепят профилактиката на всички високорискови пациенти, както и разглеждането на PET при пациенти с внезапно влошаване на оксигенацията, дихателен дистрес и ниско кръвно налягане [15]. Британското ръководство предпочита HGMM пред оралните антикоагуланти, включително заместване при пациенти, които обикновено приемат директни орални антикоагуланти (DOAC) или антагонисти на витамин К.

Нефракционираният хепарин е теоретично за предпочитане пред други антикоагуланти поради неговите противовъзпалителни ефекти., докато HGMM има по-нисък противовъзпалителен ефект, а DOAC имат още по-нисък ефект - и възпалението играе важна роля в патогенезата на COVID-19. Нефракционираният хепарин също има предимство, тъй като може да бъде спрян бързо, ако се появи кървене..

Практическите въпроси обаче доминират при избора. Много болници са избрали да използват DOAC. „Не искам медицински сестри да влизат в стаите за пациенти, за да дават нефракциониран хепарин два или три пъти на ден или да коригират нивата на нефракциониран хепарин. Много по-лесно е да се прилага само орален антикоагулант на много голям брой пациенти “, каза той. Д-р Стефан Мол, Университет на Северна Каролина, Център по хемофилия и тромбоза на Chapel Hill.

Слаб баланс между риска от тромбоза и риска от кървене

Докато пациентите с COVID-19 представят a висок риск от тромботични събития, рискът от кървене също е вероятно да бъде увеличен при много, особено при критично болни пациенти с ненормални хемостатични параметри.

Трудно е да се предскаже кои пациенти могат да се възползват от по-интензивна антикоагулация и са необходими повече проучвания и данни за идентифициране на пациенти, които се възползват от интензивна антикоагулация. Като цяло, за профилактика на тромбоза, пациентите получават подкожно хепарин с ниско молекулно тегло (HGMM) или хепарин. Пълната доза антикоагулант често се прилага интравенозно с нефракциониран хепарин или HGMM.

Има повишен риск от кървене при пациенти, получаващи антикоагулационни средства с пълна доза. „Всички говорят за тромбоза, но никой не говори за кървене. Но със сигурност има кървене, включително клинично значимо кървене, и [данните] ще бъдат публикувани скоро. “ Д-р Вайнберг, медицински директор на антикоагулационните служби в Масачузетската болница в Бостън, подчерта малко ретроспективно проучване, при което 11% от пациентите с COVID-19 с висок риск от ДВТ, въз основа на оценката за прогноза в Падуа, също имат висок риск от кървене [16].

Както HGMM, така и директните перорални антикоагуланти (DOAC) предлагат предимството, че не се нуждаят от редовно наблюдение за ефикасност. Въпреки това, HGMM може да бъде по-добро решение за хоспитализирани пациенти с COVID-19. "Като се има предвид по-дългият полуживот, ефектът DOAC може да продължи и може да увеличи вероятността от кървене, особено при дадените обстоятелства", каза той. Д-р Мадхаван, Ню Йорк - Презвитерианска болница/Колумбийски университет.

Панелът също така посочва, че DOAC може да взаимодейства с редица лекарства, включително изследваните лечения за COVID-19. Поради тези причини на пациенти с хоспитализиран COVID-19, особено тези с шанс за декомпенсация, се дават продукти на основата на хепарин. "За по-стабилни пациенти, които скоро ще бъдат изписани, е разумно да продължат да прилагат DOAC", добави той.

Антикоагулация, препоръчва се дори след изписване

Понастоящем, дори ако данните са ограничени, това, което знаем за COVID-19, предполага протромботична среда, особено при тежки форми. Но остава неясно колко дълго упорствам възпаление и тромботични нарушения след възстановяване и изчезване на симптомите [17].

Препоръките на групата за консенсус в подкрепа разширена профилактика с HGMM или директни перорални антикоагуланти (DOAC) след изписване от болница, но със индивидуализирана стратификация на тромботичен и хеморагичен риск.

За пациенти с нисък риск от кървене, но с повишен риск от DVT поради намалена подвижност или съпътстващи заболявания, може да се обмисли до 45 дни профилактика. Повишените D-димери повече от два пъти нормално също бяха предложени като високорисков маркер и индикация за удължена профилактика след изписване.

Авторите на консенсуса се съгласиха, че доказателствата не са солидни. Въпреки това, "до известна степен можем да екстраполираме на хора с по-леки форми на COVID-19, които са у дома, или на хора с множество рискови фактори за венозна тромбоза и които са у дома", каза той. Д-р Бикдели, признавайки, че доказателствата са още по-малко за тези категории хора.

Според пациентите с лек COVID-19, но със значителни съпътстващи заболявания или които са по-малко активни поради изолация у дома, полезността на профилактиката е несигурна, според тях: „Тези пациенти трябва да бъдат съветвани да останат активни у дома. При липса на висококачествени данни фармакологичната профилактика трябва да бъде запазена за пациенти с най-висок риск, включително тези с ограничена подвижност и анамнеза за ДВГ или активен рак. ".

Според ASH е разумно да се помисли за удължена тромбопрофилактика след изписване, като се използва вече одобрен режим [18]. Всяко решение за използване на тромбопрофилактика след изписване трябва да отчита рисковите фактори на пациента, включително намалена подвижност и риск от кървене, както и възможността за приложение. Аспиринът е проучен за профилактика на ДВТ при пациенти с нисък риск след ортопедична хирургия и може да се обмисли за профилактика на тромбоза при COVID-19, ако са изпълнени критериите за тромбопрофилактика след изписване.

Ново ръководство за заместване на варфарин с DOAC по време на пандемията на COVID-19

Много лекари заменят варфарин с директни перорални антикоагуланти (DOAC), за да намалят необходимостта от контакт лице в лице с пациенти на антикоагулантна профилактика, които изискват редовни прегледи за INR. Въпреки че са необходими кръвни тестове за DOAC, за да се оцени бъбречната функция по време на лечението, мониторингът е предсказуем, по-малко строг от INR теста и обикновено се извършва чрез услуги за първична медицинска помощ.

Въпреки че ползите са ясни в контекста на настоящата пандемия, важно е промяната да се извърши по безопасен начин и да не се прилага за неподходящи пациенти. Редица асоциации и компании се обединиха, за да предоставят насоки за безопасна промяна на варфарин с DOAC - което ще се извършва на етапи по време на 12-седмичния цикъл на мониторинг на INR.

Кралското фармацевтично дружество предостави насоки за пациенти с неклапно предсърдно мъждене и венозна тромбоемболия [19]. Всички DOAC са лицензирани за профилактика на инсулт на предсърдно мъждене и за лечение и вторична профилактика на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия.. Приоритет трябва да се дава на пациенти с лош контрол на INR, тъй като те ще изискват по-чести проверки на INR.

Според NHS всички антикоагуланти от ново поколение (DOAC/NOAC) са разрешени за профилактика [20]:

  • инсулт, свързан с предсърдно мъждене при хора с неклапно предсърдно мъждене (FiA);
  • лечение и вторична профилактика на DVT/PET;
  • предотвратяване на постхирургичен DVT/PET след операция на тазобедрена става или коляното.

Ривароксабан в ниски дози също е одобрен за остър коронарен синдром, стабилна коронарна болест на сърцето и симптоматично периферно артериално заболяване.