Витамин D и хронично бъбречно заболяване подновиха интереса към забравен витамин - Преглед
обобщение
Пациентите с хронична бъбречна недостатъчност имат смъртност, която значително надвишава честотата, прогнозирана от конвенционалните сърдечно-съдови рискови фактори. Дефицитът на витамин D, силно разпространен сред тази популация, също е независимо свързан със смъртността. По-доброто разбиране на физиологията на витамин D даде възможност да се подчертаят така наречените "извънбъбречни" функции на този витамин. Чрез своите сърдечно-съдови ефекти, например, заместването на витамин D може функционално да участва в намаляването на смъртността при бъбречна недостатъчност. Тази статия обобщава знанията за витамин D при хронична бъбречна недостатъчност и предлага препоръки за скрининг и заместване на витамин D при тази рискова популация.
Въведение
Съществената роля на бъбреците в производството на активната форма на витамин D, 1,25-хидрокси-витамин D3 (1,25 (OH) D3), е стара концепция. Загубата на активност на бъбречната 1-α-хидроксилаза при напреднала ХНН е централен елемент в патофизиологията на вторичния хиперпаратиреоидизъм и костните метаболитни нарушения, свързани с бъбречна недостатъчност (тогава съкратено "бъбречно костно заболяване"). През последните петнадесет години обаче много научни постижения дълбоко променят разбирането за физиологията на витамин D. По-специално, изглежда, че рецепторът за витамин D (VDR) се изразява много по-широко от костните ефекти „традиционния“ витамин D е предсказал. В допълнение, съвместната експресия на VDR с 1-α-хидроксилаза, активиращият ензим на витамин D, в много периферни тъкани, поражда нова концепция: активната форма на витамин D, 1,25 (OH) D3, може да се синтезират в извънбъбречни места и да генерират локални автокринни ефекти. 7 Витамин D по този начин играе физиологична роля в много тъкани като миокарда, мускулите, панкреаса, ендотела, мозъка и дори имунните клетки. 8.9
По този начин витамин D се превърна в основна тема, която вече беше обсъдена в две отлични рецензии, публикувани в това списание. 10,11 Тази статия за преглед се опитва да опише по-конкретно състоянието на знанията за ролята на витамин D в ХНН, както по отношение на метаболизма на фосфокалцика, така и на неговите извънкостни ефекти. Първата част описва биосинтеза на витамин D и накратко разглежда неговата роля в патофизиологията на метаболизма на фосфокалцик в CRF. Втората част разглежда извънкостните функции на витамин D, участващи в бъбречни заболявания. И накрая, последен практически раздел предлага препоръки относно скрининга и заместването на естествения дефицит на витамин D при пациенти с бъбречно заболяване.
Термините "естествен витамин D", витамин D или холекалциферол ще се използват синонимно и ще се отнасят до холекалциферол. Терминът "активен витамин D" ще се отнася до калцитриол (1,25 (OH) D3). Калцидиол или калцифедиол е междинната форма на витамин D след чернодробно 25-хидроксилиране (25 (OH) D3).
Роля на витамин D в патофизиологията на бъбречната недостатъчност
Биосинтез на витамин D
Метаболизъм на витамин D и фосфокалцик при хронична бъбречна недостатъчност
Витамин D3 отдавна е известен със своите костни ефекти и ролята му при бъбречните костни заболявания е добре установена. Активният витамин D действа директно върху увеличаването на чревната абсорбция и бъбречната тубулна реабсорбция на калций, увеличава костната резорбция и инхибира секрецията на PTH. Продължителният дефицит на витамин D е причина за рахит при деца и остеомалация при възрастни. При CRF загубата на нефронна маса е свързана с намаляване на бъбречната активност на 1-α-хидроксилаза и следователно с нивото на циркулация от 1,25 (OH) D3. Това води до отрицателен баланс на калций и вторично повишаване на PTH (вторичен хиперпаратиреоидизъм), отговорен за бъбречно-костно заболяване. Този ефект се появява късно и е класически описан по време на етап 3 на CRF (скорост на гломерулна филтрация 14 В същото време експресията на FGF23 се увеличава от етап 2 на CRF, насърчавайки елиминирането на бъбречния фосфат. Този механизъм Ранната адаптация запазва фосфокалциевата хомеостаза чрез предотвратяване на плазмен фосфат повишаване в ранните стадии на ХНН В напредналите стадии на ХНН много високата концентрация на FGF23 може да бъде вредна, действайки като уремичен токсин.
Освен това, FGF23 инхибира секрецията на 1-α-хидроксилаза и PTH. 14 Обратно, повишаването на 1,25 (OH) D3 вероятно предизвиква експресия на Klotho. 14 И излизайки в пълен кръг, 1,25 (OH) D3 има добре описан инхибиторен ефект върху секрецията на PTH. И накрая, PTH стимулира производството на 1,25 (OH) D3 и FGF23. Уремията може също да инхибира хидроксилирането на витамин D в черния дроб чрез намаляване на производството на 25 (OH) D3. 16 Klotho, FGF23, PTH и 1-α-хидроксилазна активност по този начин взаимодействат по сложен начин, за да поддържат нормалния серумен калций и да ограничат повишаването на плазмения фосфат (Фигура 2). По този начин те рано повлияват метаболизма на витамин D в CRF. С напредването на бъбречната недостатъчност тези механизми въпреки това са претоварени и фосфатемията се повишава (Фигура 3). Устойчивият хиперпаратиреоидизъм е отговорен за негативните последици от CRF върху костната минерализация. Хиперфосфатемия и дефицит на витамин D са двама кандидати, които могат да обяснят прекомерната смъртност при пациенти с ХПН. 1.4