Висцерална хирургия - подчертано; Баварски медицински вестник
Висцералната хирургия е обект на бързи промени, което се дължи на нови открития в индикацията, техническото развитие и подобряването на мултимодалната и интердисциплинарна терапия за пациенти. Следователно резултатите от лечението в хирургията, особено в случай на сложни клинични картини, са особено зависими от структурното качество на центъра, възможността за прилагане на най-новите техники, опита на хирурзите и екипите, големия брой случаи и отличното междудисциплинарно и междусекторно сътрудничество.
Случай 1 - Повишаване на тазовата болка с орална антибиотична терапия
Анамнеза и констатации
37-годишен пациент се явява в хирургичната поликлиника с нарастваща болка в лявата част на долната част на корема. Един приятел на пациента на пациента беше започнал с орална терапия с цефуроксим и метронидазол преди четири дни с работната диагноза „чревно възпаление“. Субективно това първоначално е довело до подобрение, но в крайна сметка симптомите са прогресирали значително в продължение на почти три дни. Клинично имаше нежност при натиск с локално защитно напрежение в лявата долна част на корема. Лабораторните тестове показват повишени параметри на възпаление (левкоцитоза 11 G/L, CRP 20 mg/dL). Инициирана е компютърна томография (Фигура 1), която разкрива откриването на покрит, перфориран сигмоиден дивертикулит с макроабсцесиране (Класификация на дивертикуларна болест - CDD: Тип 2b).
разбира се
Поради все още малкия размер на макроабсцеса, антибиотичната терапия първоначално е преминала към интравенозна терапия
(Ceftriaxon, Metronidazole) и пациентът е в стационарна помощ Това доведе до почти пълна липса на симптоми. Пациентът е изписан, ако параметрите на възпалението са почти нормални и клиничните находки са лоши. Четири седмици по-късно е извършена лапароскопската резекция на сигма. Пациентът може да бъде изписан шест дни след операцията. Терапията между престоя в болница и след изписването след операция се извършва от семейния лекар.
дискусия
Случай 2 - Остър корем с повръщане: Напълно "нормален" илеус?
Анамнеза и констатации
70-годишен пациент се представи в спешното отделение с болки в корема, които са прогресирали от вечерта преди и многократно повръщане. Той отчита загуба на тегло от 8 кг за четири месеца и периодична водниста диария. Нямаше предишни заболявания или предишни операции. Никога не му е правена колоноскопия. Клинично коремът беше разтегнат и имаше локално защитно напрежение в долната част на корема. При дигиталното ректално изследване се усеща груба индурация на върха на пръста. Извършеното след това КТ изследване на корема показа откриването на дълбока илеус на дебелото черво със стенозиращ ректален тумор с увеличени лимфни възли на мезоректума и висока степен на съмнение за метастази в чернодробно билобар и метастази в белите дробове в базовите белодробни секции, също показани. Изображение-морфологично, следователно находката е съвместима с локално напреднал ректален карцином на долната или средната трета на ректума, който е метастазирал синхронно с чернодробната и белодробната система.
Терапия, по-нататъшна диагностика и хода на заболяването
дискусия
Иновации в ректалната хирургия
В областта на ректалната хирургия през последните години настъпиха множество (потенциални) промени поради нови проучвания и технически иновации. Те включват:
»Прилагане на минимално инвазивна ректална хирургия, включително тотална мезоректална ексцизия (ТМЕ) при рак на ректума: Лапароскопската операция се счита за онкологично еквивалентна с подходяща експертиза [6, 7] и също така предлага технически (евентуално и конкретно онкологични) и периоперативни предимства като малки Нужда от болкоуспокояващи, по-бърза диета и по-бързо мобилизиране. В допълнение, понастоящем се оценяват възможните предимства на роботизирана ректална резекция (Da Vinci, Фигура 2). В тясното анатомично пространство на таза роботизираната резекция може да предложи технически предимства, чиято стойност в момента е предмет на клинични изследвания [8, 9].
»Урогениталните и аноректалните дисфункции след ректална резекция (например дисфункция на пикочния мехур, импотентност) не са необичайни в международната литература след радикални онкологични операции в областта на ректума поради увреждане на определени нервни пътища, които преминават през хирургичната област (вегетативния нервен сплит). За тази цел тазовото интраоперативно невромониторинг (pIOM) е установено аналогично на хирургията на щитовидната жлеза [10] и в момента се изследва в проучвания за ефективността му при избягване на гореспоменатите усложнения. В метода pIOM се използват сонди за стимулиране на вегетативния нервен сплит на таза по време на резекцията. Измерването се извършва след инсталиране на измервателна сонда за налягане в пикочния мехур и след поставяне на електроди в сфинктера на аноректума.
»За да се покажат анатомичните слоеве (пълна мезоколична ексцизия - CME, TME), да се покаже туморът и да се визуализира притока на кръв към ректума след отстраняване на онкологичния хирургичен препарат, преди да се създаде ректалната анастомоза, могат да се използват флуоресцентни техники в експерименталната среда при минимално инвазивна хирургия използван (Indocyanine-Green, ICG, Фигура 3)
[11, 12, 13].
Случай 3: Случайно откриване на киста на панкреаса - предотвратим опасен курс
анамнес
Пациент на 75 години представя възможността за откриване на кистозна маса в главата на панкреаса в нашия хирургичен панкреас-
консултация час преди. Семейният лекар за първи път забелязва това по време на рутинна ехография. Пациентът е в много добро общо състояние и не се оплаква от оплаквания, а физикалният преглед не показва ненормални находки.
Диагноза
В съответствие с насоките на Fukuoka се добавят MRI и MRCP на корема, за да се оцени допълнително лезията в панкреаса [14]. Това потвърждава преградната киста, известна от сонографията, с канална връзка в областта на главата на панкреаса с удължение от 3,2 х 2,8 cm. Следователно лезията може да бъде класифицирана като интрадуктална папиларна муцинозна неоплазия (IPMN) от типа на страничния канал поради ясната канална връзка. Освен това, отделно поглъщане на контрастна среда може да се види в областта на преградната стена на кистата (Фигури 4 и 5). В последващата ендозонография, добре познатият страничен канал IPMN в областта на панкреаса се показва без никакви други аномалии.
Процедура
След преглед на всички констатации, пациентът се представя на нашата интердисциплинарна туморна конференция. Поради размера на кистата, поведението на контрастното вещество при ЯМР и доброто общо състояние на пациента се препоръчва ограничена резекция на находките в съответствие с насоките. След кратък период на размисъл пациентът решава да отстрани констатациите чрез операция.
терапия
Пациентът е приет избирателно в болницата за хирургично отстраняване на страничния IPMN. Интраоперативно се потвърждава предоперативната оценка, че периферно разположената киста в главата на панкреаса може безопасно да бъде отстранена с ограничена резекция в смисъл на енуклеация без резекция на здрава панкреатична тъкан (Фигури 6 и 7). По-късно хистологично изследване разкрива страничен IPMN канал от чревен тип с умерена и фокална високостепенна дисплазия без данни за карцином. Следоперативният ход на пациента е нормален с изписване вкъщи на десетия следоперативен ден.
Фигура 6: Интраоперативен сайт. Енуклеация на страничен канал IPMN без резекция на здрава панкреатична тъкан върху дорзалната глава на панкреаса, открит панкреатичен канал.
Фигура 7: Краен резултат от енуклеация на страничен канал IPMN върху главата на панкреаса.