Вирусен гастроентерит (стомашен грип)
Остър гастроентерит това е често срещана причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Счита се, че диарията е една от 5-те най-големи причини за смърт в света, засягаща най-често малките деца и неиндустриализираните страни. В индустриализираните страни диарийната болест е значителна причина за заболеваемост във всички възрастови групи.
Етиологиите включват бактерии, вируси, паразити, токсини и лекарства. Вирусите са отговорни за значителен процент от случаите на хора на всяка възраст. Вирусният гастроентерит варира от самоограничаваща се диария, свързана с анорексия, повръщане, гадене, неразположение или висока температура до тежка дехидратация с хоспитализация или дори смърт.
Клиницистите разделят острия вирусен гастроентерит на три категории. Първият е спорадичен гастроентерит при деца, което най-често се определя от ротавирус. Второто е епидемичен гастроентерит, който се появява в полузатворени общности (семейства, институции, кораби, места за почивка) или в резултат на храна или водни патогени. Повечето инфекции са причинени от калцивирусури. Третата категория е Остър спорадичен гастроентерит при възрастни, най-често причинен от калцивируси, ротавируси, астровируси или аденовируси.
Норовирус причинява 23 милиона остър гастроентерит всяка година и са доминиращата причина за гастроентерит. Те са отговорни за 80% от епидемиите в индустриализираните страни. Родът Norovirus, наречен Norwalk-like virus, е член на семейство Calciviridae. Известно е, че норовирусите са често срещани причини за гастроентерит в центрове за грижи, круизни кораби и имунокомпрометирани пациенти.
Честотата е сезонна. Най-високата честота на случаите на ротавирус е през ноември - до април. Епидемиите от норовирус са по-чести през летните месеци.
Ротавирусът е най-често срещаният етиологичен агент на диария при деца.
Клиничният спектър на острия гастроентерит варира от симптоматична инфекция до тежка дехидратация и смърт. Острият гастроентерит обикновено се проявява с кратък продром, лека температура и повръщане, последвано от 1-4 дни безкръвна, водна диария. Вирусният гастроентерит обикновено се самоограничава.
Тежки случаи се наблюдават при възрастни хора, деца и имуносупресирани, включително пациенти с трансплантация. Ротавирусният гастроентерит при деца е основна причина за детската смъртност в развиващите се страни. Калцивирусите могат да убият повече хора, отколкото ротавирусите. Норовирусите са най-честата причина за гастроентерит в центровете за грижи.
Лечението на ротавирусна диария се основава на заместване на загубени течности и електролити, в зависимост от степента на дехидратация. Препоръчва се орална рехидратационна терапия за предотвратяване на дехидратация. Шок, тежка дехидратация и намалено съзнание изискват интравенозна намеса.
Пробиотици спомага за подобряване на баланса между чревната микрофлора. Прилагат се лактобацили.
Патогенеза и причини
Вирусното разпространение от човек на човек се случва по фекално-орален начин чрез замърсена храна и вода. Някои вируси, като норовирусите, могат да се предават през дихателните пътища. Клиничните прояви са свързани с чревна инфекция, но точният механизъм на предизвикване на диария не е ясен.
Най-обширни проучвания са извършени върху ротавируси. Те се прикрепват и навлизат в зрелите ентероцити на ръба на чревните власинки. Причинява структурни промени в лигавицата на тънките черва, включително скъсяване на ворсите и инфилтрация на мононуклеарно възпаление в ламина проприа.
Инфекцията причинява малабсорбция на въглехидратите, а натрупването им в чревния лумен предизвиква инхибиране на реабсорбцията на компонентите на диарията. Ротавирусът отделя ентеротоксин, който води до освобождаване на хлор в лумена.
Морфологичните аномалии могат да бъдат незначителни и проучванията показват, че ротавирусът може да се освободи от епителната клетка, без да я унищожава. Прикрепването на вируса и навлизането в клетката без смърт може да са достатъчни за започване на диария. Епителните клетки синтезират и секретират множество цитокини и хемокини, които насочват имунния отговор.
Причини и рискови фактори.
Спорадичен вирусен инфантилен гастроентерит:
- Ротавирусите от група А причиняват 25-65% от гастроентерита
- ротавирусите от група С причиняват остри инфекции
- след ротавирусите калцивирусите са най-важната причина за гастроентерит
- астровирусната инфекция се свързва с 2-9% от случаите на гастроентерит
- Ентеричните аденовируси са важна причина за детския гастроентерит.
Епидемичен вирусен гастроентерит:
- Повечето случаи на гастроентерит при възрастни и деца са причинени от калцивируси: норовируси, вируси, подобни на норвалк, саповируси
- ротавирусите и астровирусите също могат да причинят заболяването.
Възрастен спорадичен вирусен гастроентерит:
- етиологията включва калцивируси, ротавируси извън група А, астровируси и аденовируси.
Знаци и симптоми
Остър вирусен гастроентерит се среща във всяка възрастова група. Тежки случаи се наблюдават при деца и възрастни хора. Етиологията варира в зависимост от възрастта. При децата повечето случаи се дължат на ротавирус. При възрастни най-честата причина са норовирусите.
Клиничният спектър на острия вирусен гастроентерит варира от асимптоматична инфекция до тежка дехидратация и смърт. Вирусният гастроентерит обикновено се проявява с кратък продром, с лека температура и повръщане, последвано от 1-4 дни безкръвна водна диария. Вирусният гастроентерит се самоограничава обикновено.
Историята трябва да се фокусира върху тежестта и дехидратацията. Появата, честотата, количеството и продължителността на диарията и повръщането са важни фактори за оценка на състоянието. Пероралният прием, диурезата и отслабването са важни. Вирусите са предполагаеми причини за гастроентерит, когато повръщането е преобладаващо, когато инкубацията е над 14 часа и когато болестта като цяло продължава три дни. Историята на пътуванията, центровете за хранене и грижи са важни епидемиологични фактори.
Вирусна причина трябва да се подозира, когато признаците на бактериална инфекция: висока температура, кървава диария, силна коремна болка, повече от шест изпражнения на ден отсъстват и не се предлага друга диагноза от историята на пътуванията, сексуалните практики и употребата на антибиотици.
Факторите, свързани с тежко и продължително заболяване, са имунодефицит и имунна супресия, съпътстващи заболявания и недохранване. Смъртта е резултат от дехидратация и ацидоза.
Критериите на Каплан, които разграничават норовирусната диария от бактериалната диария, включват:
- повръщане при 50% от засегнатите хора
- средна инкубация от 24-48 часа
- средна продължителност 12-60 часа
- липса на идентификация на бактериален патоген в културата на изпражненията.
Физическо изследване може да бъде полезно при определяне на етиологията на гастроентерита и при оценка на степента на дехидратация. Температура, кръвно налягане и пулс, тегло може да са фактори за оценка на тежестта на дехидратацията. Температурата може да е леко висока. Високата температура предполага бактериална инфекция. Тахикардия, намален пулс и хипотония предполага тежка дехидратация. Степента на загуба на тегло може да бъде свързана с дехидратация и продължителността на диарията. Лигавиците и кожата трябва да бъдат внимателно изследвани. Сухота в устата, липса на сълзи, суха кожа, намален тургор и продължително време за пълнене на косата са признаци на дехидратация. Психичният статус при пациенти в напреднала възраст и деца може да бъде нарушен, особено когато кръвното налягане и кръвообращението са нарушени. Коремният преглед може да покаже лека чувствителноста. Силната коремна болка предполага бактериална инфекция или коремна спешност.
Диагностична
Лабораторни изследвания:
- ако се подозира бактериална или протозойна инфекция, се извършва посявка на изпражнения, микоскопско изследване, хемолевкограма, ELISA за ламблиоза
- Откриването на ротавирус се извършва при съмнение за бактериална инфекция или при извършване на посявка на изпражнения с протозои, микоскопско изследване, хемолевкограма, ELISA за ламблиоза
- Откриването на ротавирус се извършва чрез тестване на антиген на изпражненията или латексна аглутинация
- Очаква се антиротавирусните антитела да се отделят в изпражненията през първия ден на заболяването
- вземат се проби за изпражнения и повръщане за откриване на калцивирус
- се извършва полимеризационна верижна реакция
- фекалната вирусна концентрация на норовирус корелира с продължителността на заболяването.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: амебиаза, апендицит, Campylobacter инфекции, Clostridium difficile колит, инфекции с Escherichia coli, хранително отравяне, бактериален гастроентерит, лямблиоза, интраабдоминален сепсис, салмонелоза, шигелоза.
Лечение
Лечението на ротавирусна диария се основава на заместване на загубени течности и електролити в зависимост от степента на дехидратация. Орална рехидратационна терапия се препоръчва за профилактика и лечение на ранна дехидратация и продължаване на заместващата терапия при продължителна загуба на течности.
Шок, тежка дехидратация и нарушено съзнание изискват интравенозна терапия. Специалните диети за възрастови групи трябва да продължат при деца с диария, които не са дехидратирани. Когато децата с умерена дехидратация се рехидратират, специалната диета на възраст ще приключи.
Прилагане на антиеметици и антидиарейни средства при малки деца е противопоказано. Няколко проучвания показват, че антиротавирусният имуноглобулин, говежди коластра или кърма могат да намалят честотата и продължителността на диарията. Проучванията показват, че добавките с цинк могат да намалят тежестта и продължителността на заболяването.
Пробиотици са непатогенни живи микроорганизми, които носят медицински ползи за гостоприемника. Те спомагат за възстановяването на баланса на нормалната чревна флора, въпреки че точният механизъм на действие не е напълно изяснен. Предполагаемите механизми включват потискане на растежа или инвазията на патогенни бактерии, подобряване на лигавичната бариерна функция и ефекти върху имунната система.
Литературата показва значителна полза от прилагането на пробиотици, особено при деца при лечението на остра водниста диария, особено при ротавирусна инфекция. Посочените микроорганизми са Lactobacillus casei и S. boulardii.