Везикоуретерална рефлуксна диагностика и лечение при деца Urofrance

Инфекцията на пикочните пътища беше и остава основният начин за откриване на везикоуретерален рефлукс: той се открива при едно на две деца, страдащи от инфекции на пикочните пътища [4]. Вредният характер на рефлукса на заразена урина в бъбреците, водещ до необратимо увреждане на бъбреците, е напълно демонстриран [21]. Следователно настоящото безпокойство е да се провери за везикоуретерален рефлукс преди всяка инфекция на пикочните пътища. Многобройни проучвания свидетелстват за възможността за откриване на рефлукс от пренатални ултразвукови признаци или при определени популации в риск. Остава да се докаже очакваната полза от този скрининг. За да се измери въздействието на тези нови практики, ние представяме начините за откриване на везико-уретерален рефлукс в съвременна серия. Наблюдавахме ниския процент и високата степен на везикоуретеричен рефлукс, изолиран от антенаталната диагноза. В нашата серия хирургичното лечение на рефлукс беше лесно извършено след навършване на две години при постоянен и високостепенен рефлукс, проследяването на децата показва много добри резултати.

Материал и метод

Между 1 януари 1997 г. и 31 декември 2000 г. диагнозата рефлукс е поставена при 180 деца. Има 105 момичета (58%) и 75 момчета (42%). Средната възраст при поставяне на диагнозата е 26,75 месеца (0,5 до 132 месеца), но 121 деца (67%) са на възраст под две години. Тази средна възраст е по-висока за момичетата (33,08 месеца), отколкото за момчетата (14,08 месеца). Съотношението на половете е приблизително балансирано (51% момчета, 49% момичета), когато диагнозата е била поставена преди две години, докато в голяма степен доминирана от момичета (78%) след две години. За разлика от тях, в случай на пренатална диагностика, момчетата представляват почти два от всеки три случая.

Тази диагноза е поставена след ретроградна цистография, когато урината е стерилна. Показанията, избрани за извършване на цистография в отделението, са: остър пиелонефрит, пренатално ултразвуково откриване на пиелична дилатация, по-голяма от 10 mm и потвърдено при ултразвук, извършен на петия ден от живота, или по-умерена дилатация, но свързана с каликова или уретерална дилатация Всички цистограми бяха прегледани и рефлуксът беше класифициран в пет степени съгласно международната класификация [19].

В случай на рефлукс, диагностициран преди навършване на две години, антибиотичната профилактика е правило (включително антенатален диагностичен рефлукс). След 2-годишна възраст нискостепенният рефлукс може да продължи да се възползва от антибиотична профилактика при липса на каквато и да е клинична проява, постоянният висококачествен рефлукс може да се възползва от хирургична корекция (антенатален диагностичен рефлукс). Във всички случаи, когато има повтаряща се паренхимна инфекция въпреки антибиотичната профилактика, наличието на пиелонефритни белези или появата им под профилактично лечение, лошо съответствие или толерантност към антибиотичната профилактика, както и липсата на гаранция за добро наблюдение на детето, се предлага хирургично лечение на рефлукс. Мониторирането на децата е клинично и параклинично (ECBU, ултразвук, цистография).

Резултати

Най-честото откриване на рефлукс е остър пиелонефрит (139 деца, 77%) (Таблица I).

диагностика

Този начин на откриване засяга 88 момичета (63%) и 51 момчета (37%). Това беше първият епизод 84% от времето. Откритият зародиш е ешерихия коли в 65% от случаите. Половината от рефлуксите, разкрити от пиелонефрит, са разкрити преди навършване на една година и две трети преди две години; всеки четвърти рефлукс е разкрит след четири години.

Пренаталната диагноза на рефлукс засяга 29 деца (16%), повечето от които са момчета (68%). Това беше изолиран рефлукс при 13 деца (осем момчета, пет момичета) и свързан с друга уропатия при 16 деца (шест момчета, десет момичета): шест синдрома на пиело-уретерални връзки, две мултицистични дисплазии, три мегаурета първични, четири пиело-уретера дубликати, задна уретрална клапа.

За седем деца диагнозата рефлукс е поставена по време на изследването на уропатия след постнаталното откриване или на полималформативен синдром. Само едно дете е изследвано за рефлукс поради семеен контекст на уропатия.

Рефлуксът включва прост пикочен тракт при 163 деца и дублиране при 17 деца (долен пиелон 82%, горен пиелон 6%, два пиелона 12%). Рефлуксът е бил двустранен в 43% от случаите. Две трети от рефлуксите, открити в резултат на пиелонефрит, са били степен II или по-малко (Таблица II); тази пропорция е обърната за рефлукс, открит от пренатален ултразвук, който е степен по-голяма или равна на III в 62% от случаите.

Всички рефлукси от степен V върху симплексния уретер, открити преди раждането, са наблюдавани при момчета.

Проведохме хирургично лечение при 99 деца (55% от случаите): реимплантация по техниката на Коен е извършена при 89 деца, ендоскопско лечение при 10 деца. В тази група процентът на двустранен рефлукс и рефлукс от степен над II е съответно 52% и 41% от случаите. Проследяването на оперираните деца разкрива шест случая на пиелонефрит (0,06%), включително два случая с постоянен рефлукс. Осемдесет и едно деца (45%) са се възползвали от антибиотична профилактика, в тази група процентът на едностранен рефлукс и рефлукс със степен по-ниска или равна на II е бил последователно 68% и 77% от случаите. Проследяването на децата отбелязва пет случая на остър пиелонефрит (0,06%), включително един случай с постоянен рефлукс.

В 16-те случая, при които антенаталната диагноза разкрива уропатия, свързана с рефлукс, първо лекувахме уропатията и наблюдаваме развитието на рефлукса. В 13-те случая, когато антенаталната диагноза показва изолиран рефлукс, девет деца са получили антибиотична профилактика, а четири деца са имали нефректомия за нефункциониращ бъбрек.

Дискусия

Везико-бъбречният рефлукс е най-честата уропатия при децата, а инфекцията на пикочните пътища е неговият начин на разкриване в три от четири случая в нашата поредица. Въпреки това, 3 до 5% от момичетата и 1 до 2% от момчетата имат поне една инфекция на пикочните пътища преди пубертета [11], а разпространението на тази фебрилна инфекция на пикочните пътища при бебе под една година е 7,5%. [16] ]. Процентът на децата, при които се открива рефлукс след пиелонефрит, варира между 35 и 55% [7]. Рефлуксът е все по-чест, тъй като детето е по-младо: рискът преминава от 60% преди три години до 35% след 12 години [27]. Преобладаването на жените е добре известно (63% в нашата поредица), но е валидно само за деца над две години [13].

В нашата поредица търсенето на рефлукс е предприето след първия епизод на пиелонефрит при 117 деца (84%) и след поне два епизода при 22 деца (16%). Нашето отношение е да търсим уропатия чрез ултразвук и ретроградна цистография от първия пиелонефрит [3].