Варикоцеле - причината за мъжкото безплодие Болници и медицински центрове Arcadia
Варикоцеле присъства в 15% от общото население, и 35% от пациентите с първично безплодие и 75-81% от пациентите с вторично безплодие са диагностицирани с това състояние. Около 25% от пациентите с аномалии на сперматограмата имат това състояние.
В 90% от случаите варикоцеле се намира от лявата страна, и в 10% от случаите е разположен двустранно. Честотата на двустранно варикоцеле се изчислява в зависимост от избрания диагностичен метод: термография, доплер ултразвук или венография показват наличие на двустранно варикоцеле в над 80% от случаите.
Защо варикоцеле е по-често от лявата страна?
Наличието на варикоцеле по-често от лявата страна се обяснява с множество анатомични фактори:
- дренаж на тестикуларната вена в лявата бъбречна вена, който е с 8-10 см по-дълъг в сравнение с дясната тестикуларна вена, която предразполага към некомпетентност на венозната клапна система;
- дренаж в опозиция на лявата надбъбречна вена, откъдето много вазоактивни вещества се изхвърлят в кръвта;
- компресия на лявата бъбречна вена в аорто-мезентериалните форцепс;
- отсъствие на клапи в лявата тестикуларна вена.
Тези анатомични фактори променят венозния дренаж на тестиса и също причиняват рефлукс на кръвта в тестикуларните вени, повишавайки локалната температура с 0,6 ° C, което има неблагоприятен ефект върху сперматогенезата, основната функция на тестиса заедно със секрецията на тестостерон. Механизмите, чрез които се засяга мъжката плодовитост от това повишаване на местната температура включват фрагментация на ДНК, апоптоза, оксидативен стрес, анеуплоидия и вътреклетъчни метаболитни и йонни промени.
Модификацията на сперматозоидите, лабораторният тест, който количествено определя увреждането на сперматогенезата, засяга в 90% от случаите подвижността на сперматозоидите и само в 65% от случаите техния брой. Степента на увреждане е прогресивна и пропорционална на продължителността на заболяването.
Каква е клиничната картина на варикоцеле?
Варикоцеле е обикновено безсимптомно, да бъдат открити при рутинна проверка; на симптоматично причинява чувство на дискомфорт или тегло на скротума. При инспекция се установява варикозно подуване на семенната връв, безболезнено, неправилно, меко, потискащо, разположено в горната част на скротума. Подуването се увеличава по обем по време на маневра на Valsalva (затворено усилие за издишване на глотиса). Тестисът отстрани на варикоцеле обикновено е малко малък и с по-мека консистенция в сравнение с контралатералния.
Внезапната поява на варикоцеле или наличието на варикоцеле от дясната страна трябва винаги да ни кара да мислим за развитието на тазов или ретроперитонеален неопластичен процес, който в еволюцията причинява обструкция и тромбоза на семенната вена, като клиничният резултат е появата на венозна дилатация в скротума. Обемни бъбречни тумори, хидронефроза, поликистоза на бъбреците, ретроперитонеална фиброза, тазови тумори могат да причинят застой в семенната венозна система, клинично проявен от появата на варикоцеле. Наличието на този сценарий изисква задължително образно изследване.
Параклинични тестове необходими за диагностика на варикоцеле са представени главно от Доплер ултразвук, подчертаване на реносперматичен венозен рефлукс по време на маневра на Valsalva и изпълнението на a спермиограми показва олигоастеноспермия (промяна в броя и подвижността на сперматозоидите).
Тези тестове могат да бъдат завършени чрез извършване сперматозоидна флебография само в избрани случаи, a термография или чрез хормонални дози на FSH, LH, Lh-RH, инхибин или тестостерон.
В настоящата практика използваме следното класификация на варикоцеле:
- субклинично варикоцеле - не е осезаем или видим, за диагностика е необходим доплер ултразвук;
- клас I - разширяването на вените е осезаемо само след като пациентът извърши маневра на Valsalva, за да увеличи интраабдоминалното налягане;
- степен II - венозният пакет е достатъчно разширен и осезаем без маневра за повишаване на интраабдоминалното налягане;
- степен III - варикоцеле се вижда, не се изисква палпация.
При лечение на варикоцеле?
В момента клинично или образно открито варикоцеле се коригира хирургично в следните ситуации:
- клиничен стадий II или III варикоцеле, свързан с хипотрофия/атрофия на тестиса и тестикуларна дисфункция;
- клинично варикоцеле, свързано с постоянна тестикуларна болка/дискомфорт;
- клинично варикоцеле, свързано с нарушения на сперматогенезата при безплодна двойка.
Безплодните пациенти с нормална спермограма и тези с субклинично варикоцеле не получават хирургично лечение.
Лечение на варикоцеле
Варикоцелектомия е най-често използваното лечение за безплодни пациенти.
С течение на времето се използват множество подходи при лечението на варикоцеле. В древността външното притискане на кожата на скротума, което включва и вените на пампиновидния сплит, е често срещано. Впоследствие, в началото на ХХ век, се използва отвореният подход на скроталното ниво, сега изоставен поради многобройните случаи, в които тестикуларната артерия е била повредена, което е довело до атрофия на тестисите.
Ретроперитонеална варикоцелектомия по отворения метод включва пресичане на тестикуларните вени на нивото на вътрешния ингвинален отвор, където присъстват 1-2 тестикуларни вени, които се лигират след идентификация. Честотата на рецидиви при тази процедура е 15%, поради запазването на периартериалната венозна система (комутативни вени), която не може да бъде засечена и която с времето може да определи повторяемостта на варикоцеле.
Лапароскопски подход към варикоцеле това е и ретропритонеална техника, която има предимството да визуализира и дисектира тестикуларните вени, които трябва да се лигират, както и подхода на двустранното варикоцеле. Честотата на рецидиви е подобна на отворената техника, а възможните усложнения включват увреждане на вътрешните органи или кръвоносните съдове.
Субгингинална хирургична техника представляват най-широко използваният метод днес. Тя позволява приближаването и прихващането на всички вени, които дренират тестиса, така че честотата на рецидиви да бъде намалена. Той също така позволява да се извършват други процедури на тестиса - биопсия на тестисите или корекция на хидроцеле. Степента на увреждане на тестикуларната артерия е подобна на отворените ретроперитонеални процедури и честотата на поява на хидроцеле е около 7%; използването на микрохирургични техники значително намалява степента на поява на следоперативно хидроцеле.
Селективна емболизация на тестикуларната вена е бил използван за лечение на варикоцеле, с успеваемост 75-90%, а останалите случаи са изисквали хирургичен подход. Усложненията могат да бъдат тежки - загуба на бъбречна или белодробна тромбоемболия чрез миграция на оклузивния агент, перфорация на бедрената вена, венозна тромбоза или анафилактична реакция към контрастното вещество. Процедурата отнема 1-3 часа, в сравнение с 20-45 минути, необходими за операция. Много пациенти се преразглеждат в рамките на 2-5 години след варикоцеле емболизация поради рецидив на заболяването.
Склеротерапията на тестикуларните вени се използва успешно в Европа чрез антероградно или ретроградно инжектиране на склерозиращ агент.
Профилактично лечение на варикоцеле при млади пациенти не се препоръчва, с изключение на тези, чиито многократни изследвания документират нарушен растеж на тестисите, свързан с промени в броя на сперматозоидите.
Усещането за тежест в скротума, смущение или продължителна болка в тестисите, евентуално засилено след полов акт са симптоми, които трябва да се вземат предвид. Посочени са и редовни медицински прегледи, особено след като варикоцеле често протича безсимптомно. За да планирате консултация, имате няколко Кол център Аркадия - 032 920.