Усложнения на диабета сред възрастните хора и лечение; Списание Гален
Постоянен гериатрик и геронтолог, болница "Sfântul Luca", Букурещ
Диабетът е състояние, което се среща често при възрастните хора. До 75-годишна възраст около 20% от населението може да бъде засегнато. В случай на пациенти в напреднала възраст, диабетът се различава метаболитно от по-младите хора. Лечението също. Диабетът е свързан със значително намаляване на качеството на живот и значителна заболеваемост поради макро-съдови и микроваскуларни усложнения. Поддържането на оптимални нива на глюкоза в кръвта и променящите се рискови фактори могат значително да намалят риска от усложнения при възрастните хора. С напредването на възрастта има няколко промени в метаболизма на въглехидратите, които взаимодействат с генетичната история, за да обяснят честотата на диабета при възрастните хора. В допълнение, начинът на живот също играе важна роля. Затлъстелите хора (особено тези с коремно затлъстяване), които са на диета с високо съдържание на наситени мазнини или са заседнали, са по-склонни да развият диабет с възрастта.
Ключови думи: диабет, диабет при възрастни хора, кръвна глюкоза
Диабетът е често срещан при възрастното население. До 75-годишна възраст приблизително 20% от населението може да бъде засегнато от това заболяване. Диабетът при възрастни хора се различава метаболитно от диабета при по-млади хора и лечението е различно в тази възрастова група. Диабетът е свързан с важно лошо качество на живот и със значителна заболеваемост, дължаща се на макроваскуларни и микроваскуларни усложнения. Оптималното ниво на гликемия и промените в рисковите фактори могат да намалят риска от усложнения при възрастното население. С напредване на възрастта има повече промени в метаболизма на въглехидратите, които взаимодействат с генетичната история, за да обяснят честотата на диабета при възрастните хора. Освен това начинът на живот играе важна роля. Затлъстелите хора (особено тези, които имат тип коремно затлъстяване), с диета, богата на наситени мазнини или които са заседнали, имат повече шансове да развият диабет, след като остареят.
Ключови думи: диабет, диабет при възрастни хора, гликемично ниво
Диабетът е често срещано състояние при възрастните хора. До 75-годишна възраст около 20% от населението е засегнато от това заболяване и поне половината от тези пациенти не знаят за съществуването му. Диабетът има различни характеристики сред възрастните хора в сравнение с младите възрастни и поради тази причина терапевтичното отношение трябва да бъде насочено към тази възрастова група. Диабетът е свързан с висока заболеваемост поради микросъдови и макро-съдови усложнения [1,2].
Има повече доказателства, че диабет тип 2 сред възрастните хора има важно генетично предразположение, което е по-често при хора с фамилна анамнеза за диабет. В случай на идентични възрастни близнаци, разпространението на диабета се увеличава при роднини на засегнатите [3,4].
Има няколко фактора, които допринасят за повишеното разпространение на диабета сред възрастните хора. С напредване на възрастта има няколко промени в метаболизма на въглехидратите (инсулинова резистентност), които взаимодействат с генетичната история, за да обяснят прогресивното увеличаване на честотата на диабет. Освен това начинът на живот играе важна роля от своя страна. Затлъстелите хора (особено в случай на коремно затлъстяване), които приемат диета с високо съдържание на наситени мазнини или са заседнали, са по-склонни да развият диабет с възрастта [5].
Няколко проучвания оценяват въглехидратния метаболизъм при пациенти в напреднала възраст с диабет тип 2. Тези проучвания показват, че тези пациенти имат няколко метаболитни отклонения, включително повишено производство на чернодробна глюкоза, нарушена секреция на инсулин и инсулинова резистентност. Наскоро изследователите оцениха метаболитните промени сред хората със затлъстяване с диабет тип 2. В сравнение с по-младите пациенти, производството на чернодробна глюкоза беше в нормалните граници при пациенти в напреднала възраст. Напоследък се предполага, че пациентите в напреднала възраст с диабет имат междинен синдром между диабет тип 1 и тип 2. Нивото на туморния некротичен фактор (TNF-α) е цитокин, произведен от адипоцити, който допринася за наблюдаваната инсулинова резистентност. при млади пациенти с диабет. Съществува обаче тясна връзка между нивата на TNF-α и инсулиновата резистентност при пациенти със затлъстяване в напреднала възраст с диабет, въпреки че терапевтичното му значение не е ясно. Диабетът при възрастните хора е метаболитно различен и може да изисква различен терапевтичен подход към тази група пациенти [6,7,8,9,10,11].
Известно е, че заболявания, характеризиращи се с инсулинова резистентност (хипертония, диабет тип 2, затлъстяване) са свързани с ендотелна дисфункция и повишена честота на атеросклероза. Инсулинът стимулира притока на кръв чрез ендотел-зависим механизъм. Инсулин-медиираната вазодилатация може да бъде нарушена при млади пациенти със заболявания, характеризиращи се с инсулинова резистентност. Напоследък е доказано, че медиираният от инсулин кръвен поток се нарушава с физиологичното стареене и това разстройство е още по-голямо сред възрастните пациенти с диабет [9,12,13].
Клинични характеристики
Половината от възрастните пациенти с диабет не знаят, че имат това заболяване, което предполага, че симптомите на хипергликемия рядко се появяват в тази възрастова група. Това може да се дължи на факта, че бъбречният праг на глюкоза се увеличава с възрастта, като глюкозата се екскретира в урината, когато нейното ниво вече е значително повишено. Освен това жаждата се нарушава с физиологично стареене, полидипсията не е характерна за пациенти в напреднала възраст с диабет. Ако симптомите се появят, те са неспецифични (объркване, инконтиненция и т.н.). Често диабетът се проявява за първи път при възрастни хора чрез усложнение, което може да бъде свързано с диабет, като инфаркт на миокарда или инсулт [5].
Има няколко уникални синдрома, които се наблюдават при пациенти в напреднала възраст с диабет. Диабетната невропатична кахексия се проявява чрез загуба на тегло, депресия и болезнена периферна невропатия, която обикновено се лекува без специфично лечение в рамките на няколко месеца. Диабетната амиотрофия се среща най-много сред мъжете с диабет. Злокачествен външен отит, некротизираща инфекция, причинена от Pseudomonas, често се среща при пациенти в напреднала възраст с диабет [5].
усложнения
Диабетът е една от най-честите причини за смърт сред възрастните хора. Най-вероятно ролята на диабета в смъртността е подценена, тъй като когато възрастните пациенти умират от сърдечно-съдови причини, това не е сред факторите, допринасящи за смъртта. Водещата причина за смърт сред възрастните пациенти с диабет са сърдечно-съдовите заболявания и тези пациенти имат почти двойна смъртност. Смъртността при тези пациенти е тясно свързана с нивата на кръвната захар и гликозилирания хемоглобин [5,14,15].
Рискът от макросъдови усложнения (сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания) се удвоява при пациенти в напреднала възраст в сравнение с по-младите. Това се дължи на продължителността на диабета, нивата на гликозилиран хемоглобин, както и други рискови фактори (тютюнопушене, хиперхолестеролемия, хипертония). Рискът от микроваскуларни усложнения също се увеличава сред възрастните хора, поради същите причини, посочени по-горе [5].
Рискът от тежка или дори фатална хипогликемия, свързана с приложението на перорални антидиабетни средства или инсулин, се увеличава с възрастта. Този риск при възрастните хора се причинява от ниския глюкагонов отговор [5].
Начин на живот: диета и упражнения
По принцип възрастните хора с диабет избягват да ядат захар, но не спазват препоръките относно консумацията на мазнини и фибри. Загубата на тегло значително подобрява нивата на кръвната захар при пациенти в напреднала възраст и затлъстяване. При тези пациенти хипергликемията е свързана с повишен оксидативен стрес [16]. Някои малки проучвания показват, че антиоксидантните добавки (витамини С и Е) могат да подобрят нивата на кръвната захар [5].
Алфа-глюкозидазни инхибитори
Инхибиторите на алфа-глюкозидазата действат, като инхибират храносмилането и абсорбцията на прости захари в стомашно-чревния тракт и имат метеоризъм и диария като основни странични ефекти. Те се използват като лечение от първа линия при пациенти с лека хипергликемия, особено ако са със затлъстяване. В допълнение, те могат да се използват при тези, лекувани с други перорални антидиабетни средства за повишаване на гликемичния контрол [5].
В случай на метформин, старостта изглежда не е рисков фактор за лактатна ацидоза, но трябва да се внимава с нейните противопоказания (бъбречно или чернодробно увреждане и сърдечно-съдови заболявания). Клиничните проучвания показват, че това лекарство е безопасно и ефективно като монотерапия при пациенти със затлъстяване. Метформин може да бъде идеалното лекарство от първа линия при пациенти със затлъстяване в напреднала възраст, тъй като повишава чувствителността към инсулин, влияе върху загубата на тегло, намалява нивата на липидите и рядко причинява хипогликемия [5].
Инсулин
Пациентите в напреднала възраст са склонни да грешат, когато приемат собствен инсулин. Поради техните проблеми, някои лекари препоръчват еднократна инжекция на инсулин на ден, въпреки че хипогликемията има тенденция да се появява по-често при пациенти с една инжекция, в сравнение с тези, които правят две инжекции на ден. Не са провеждани проучвания за оценка на ефективността на инсулина преди лягане в сравнение с приема на метформин през деня [5].
Поради драстичното нарастване на разпространението, диабетът сред възрастните хора е едно от най-важните заболявания в тази възрастова група. За щастие обаче разбирането на патогенезата, както и лечението на диабет играе важна роля за повишаване качеството на живот на възрастните пациенти, както и за намаляване на усложненията (микро и макросъдови), които могат да се появят по-често при тях. Начинът на живот на пациентите в напреднала възраст (включително диетата и физическите упражнения по-специално) трябва да се следи внимателно.
Библиография:
1. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Разпространение на диабет, нарушена глюкоза на гладно и нарушен глюкозен толеранс при възрастни в САЩ. 1998; 21: 518-524.
2. Harris MI, 1993. Недиагностициран NIDDM: клинични и обществени здравни проблеми. Диабетна грижа16: 642-652.
3. Feskens EJM, Boer JMA, van Dam RM, Ritsema MJ, Kromhout D. Разпространение на диабета при потомството на възрастни мъже с известен и новодиагностициран диабет. Грижа за диабета. 1999; 22: 1919.
4. Vaag A, Henriksen JE, Madsbad S, Holm N, Beck-Nielsen H, 1995. Инсулинова секреция, действие на инсулин и производство на чернодробна глюкоза при еднояйчни близнаци, противоречащи на неинсулинозависим захарен диабет. J Clin Invest 95: 690-698.
5. Meneilly GS, Tessier D, 2000. Диабет при възрастни хора. Morley JE, van den Berg L, изд. Съвременна ендокринология, Ендокринология на стареенето.181-203. Humana Press, Totowa, NJ.
6. DeFronzo RA, 1988. Лекция на Lilly 1987. Триумвиратът: b-клетки, мускули, черен дроб. Сговор, отговорен за NIDDM. Диабет37: 667-687.
7. Meneilly GS, Hards L, Tessier D, Elliott T, Tildesley H, 1996. NIDDM при възрастни хора. Грижа за диабета19: 1320-1375.
8. Arner P, Pollare T, Lithell H, 1991. Различни етиологии на захарен диабет тип 2 (неинсулинозависим) при затлъстели и не-затлъстели лица. Diabetologia4: 483-487.
9. Meneilly GS, Elliott T, 1999. Метаболитни промени при пациенти със затлъстяване на средна възраст и възрастни пациенти с диабет тип 2. Грижа за диабета 22: 112-118.
10. Morley JE, 2000. Захарен диабет: основно заболяване при възрастни хора. J Gerontol Med Sci55A: M255-M256.
11. Nilsson J, Jovinge S, Niemann A, et al. 1998. Връзка между фактора на некроза на плазмения тумор алфа и чувствителността към инсулин при възрастни мъже с неинсулинозависим захарен диабет Arterioscler Thromb Vasc Biol18: 1199-1202.
12. Scherrer U, Sartori C, 1999. Инсулин, азотен оксид и симпатиковата нервна система: на кръстопътя на метаболитната и сърдечно-съдовата регулация. J Hypertens17: 1517-1525.
13. Meneilly GS, Elliott T, Bryer-Ash M, Floras JS, 1995. Инсулин-медиираното повишаване на кръвта е нарушено при възрастните хора. J Clin Endocrinol Metab80: 1899-1903.
14. Gu K, Cowie CC, Harris MI, 1998. Смъртност при възрастни със и без диабет в национална кохорта от населението на САЩ, 1971–1993. Диабетна грижа 21: 1138-1145.
15. Sinclair AJ, Robert IM, Croxson SCM, 1996. Смъртност при възрастни хора със захарен диабет. Диабет Med14: 639-647.
16. Tessier D, Khalil A, Fulop T, 1999. Ефекти от орално предизвикване на глюкоза върху баланса на свободните радикали/антиоксиданти при по-възрастна популация с диабет тип 2 J Gerontol Med Sci54A: M541-M545.