Управление след придобита мозъчна травма от тип травма на главата
1 Травмата на главата е основен проблем за общественото здраве поради високата честота (особено при младите хора) и тежестта по отношение на смъртността и последващото увреждане.
2Травмата на главата се определя като функция от първоначалната тежест (а не от тежестта на дългосрочните последици) от първоначалния резултат за кома в Глазгоу (GCS) [1], който оценява по скала от 3 до 15 дълбочината на кома. Леката травма на главата се определя от резултат на Глазгоу между 13 и 15, умерена травма на главата с резултат между 9 и 12 и тежка травма на главата с резултат по-малък или равен на 8 [2].
3 В Европа честотата на наранявания на главата се оценява на 243/100? 000 жители/годишно средно [3]. Има малко епидемиологични данни за травма на главата във Франция. Проучване, проведено за период от една година в района на Аквитания през 1986 г. [4], установява годишна честота от 281/100? 000 жители, със смъртност 7,8%. Две неотдавнашни проучвания с настоящи публикации ще направят възможно развитието на епидемиологията на травмата на главата: базираното в Лион проучване ESPARR (2004-2005), фокусирано изключително върху пътнотранспортни произшествия [5] и проучването PariS-TBI (2005-2007), включително всички етиологията на сериозната травма на главата в Ил дьо Франс [6]. Във Франция има около 150 000 наранявания на главата годишно, от които 80% са така наречените леки наранявания на главата и 20% са средни или тежки наранявания на главата. Сред тях около 8? 000 ще дойдат да умрат и 30? 000 ще имат сериозни последствия [7].
4 Причините за травма на главата са класически, в зависимост от честотата, пътнотранспортни произшествия (честота от 53% в проучването PariS-TBI) и падания (35%); след това откриваме друга етиология: нападение, спорт или трудова злополука, самоубийство. Травмите на главата засягат особено млади възрастни (честота от 15 до 30 години), мъже. Открити са два други пика на честотата: при малки деца и при хора над 65 години [8].
5 Тази статия има за цел да очертае важните точки на медицинската и медико-социалната помощ след придобита мозъчна травма, като се фокусира по-специално върху случая на тежка травма на главата.
6 Базовата параклинична оценка на травма на главата първоначално включва мозъчно сканиране, често допълнено от изображения на съдовете (над-аортни стволове) и ЯМР, по-чувствителни за откриване на дифузни аксонални, исхемични или задни ямки на фоса.
7 Една първо разграничава първичните лезии на травма на главата: те включват интракраниални екстрацеребрални лезии (суб- и екстрадурални хематоми, смущения, остеоменнингеални брекчии, субарахноидален кръвоизлив), вътречерепни интрацеребрални лезии (локализирани вътречерепни хеморагични дифузни интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални лезии, интракраниални контузии до срязване на неврони, често на нивото на връзката бяло вещество и сиво вещество, мозолистото тяло, горната част на мозъчния ствол) [9]. След това разграничаваме вторичните лезии, които се дължат на мозъчно засягане поради интрацеребрален оток или хематом, водещ до вътречерепна хипертония: това може да бъде суб-фалкореално, темпорално или церебеларно ангажиране на сливиците [10]. По отношение на първоначалната оценка на мозъка след травма на главата в 1238 случая, Javouhey et al. запазват 5 особено чести категории лезии, които освен това са свързани при 37% от пациентите (5): паренхимни лезии (18%), фрактура на черепа (17%), мозъчен оток (13%), субарахноидален кръвоизлив (6%), кома (12%).
9Неврологичната оценка на първите дни след инцидента, в допълнение към оценката на извънневрологичните лезии, следи дълбочината на кома, използвайки скалата на кома в Глазгоу [1], която анализира отварянето на очите, както и двигателната и вербалната отговори на звукови или болезнени стимули. Излизането от кома обикновено се датира или чрез спонтанно отваряне на очите, или чрез реагиране на прости команди.
10 По време на тази начална фаза, препоръките за управление на жертви на тежка травма на главата препоръчват мултимодално наблюдение на неврореанимация, по-специално с контрол на вътречерепното налягане и многократно изобразяване на мозъка [8]. Лезиите, изискващи спешно неврохирургично лечение, включват интрацеребрални, субдурални или екстрадурални хематоми, отговорни за масов ефект, или байпас на остра хидроцефалия. Медикаментозното лечение включва рутинна седация и интубация за кома в Глазгоу по-малко от 8 и лечение на вътречерепна хипертония. Основно предизвикателство на този етап е да се ограничат вторичните мозъчни агресори от системен произход, тоест неуспехите, които могат да създадат церебрална исхемия и да влошат неврологичните увреждания. Това включва поддържане на систолично кръвно налягане над 90? Mg Hg, насищане с кислород над 90%, нормокапния, мониторинг на хипертермия и нива на кръвната захар.
11 Излизането от кома много често е последвано от фаза на объркване, наречена посттравматична амнезия, която може да бъде отговорна за впечатляваща възбуда, дезориентация и проблеми с паметта, което прави ситуацията много провокираща безпокойството за пациента. Следователно е от съществено значение да се успокои пациентът, да се направи физическата му среда възможно най-удобна, да се даде възможно най-много пространствено-времеви референтни точки, по-специално благодарение на семейството, за лечение на медицинските фактори, утежняващи объркването (болка, сонди, катетри и др. инфекциозно усложнение ...). През този период трябва да се избягват психотропни лекарства, поради евентуално вредна роля върху пластичността на мозъка и повишен конфузогенен ефект при травма на главата. Може да се предложат предпазливи и преходни невроседации (атипични невролептици, бензодиазепини и др.), За да се предпази пациентът от себе си, ако е необходимо. Оценката на тази фаза използва теста за коза, Галвестън за ориентация и амнезия [12], където резултат, по-голям или равен на 76 на три пъти, определя изхода от посттравматичната амнезия.
12 За по-тежките пациенти, при които разстройствата на съзнанието са продължителни, се дефинират няколко състояния в зависимост от наблюдаваното ниво на будност и съзнание [13]. От една страна, "вегетативното състояние" или "състояние на пробуждане без съзнание" се характеризира с възстановяване на будност-бдителност (спонтанно отваряне на очите с цикъл събуждане-сън), но отсъствието на събуждане-съзнание (отсъствие на отговор на прости команди и на възпроизводима проява, предизвикваща възприятие за себе си или за околната среда). Вегетативното състояние се счита за постоянно след една година за травматична кома. От друга страна, "пауци-релационното състояние" или "минималното състояние на съзнанието" съответства на наличната бдителност и осъзнатост, но при пациенти с тежък дефицит, чиито отговори са непостоянни и които нямат, според дефиницията, възможността нито да комуникира между индивидуално, нито да използва обекти за функционална цел. Циркулярът от 3 май 2002 г. позволи да се подобри ориентацията на хората в хронично вегетативно състояние и в пауци-релационно състояние към специални единици.