Управление на желязодефицитна анемия при възрастни хора; FMC-HGE

Познайте рисковите фактори, свързани с желязодефицитна анемия
Определете подходящите диагностични стратегии
Познайте терапевтичните характеристики

Въведение

Желязодефицитната анемия (ФА) е една от водещите причини за анемия при възрастните хора. Резултатът е в повечето случаи от храносмилателно кървене и изисква ендоскопско изследване. Въпреки че се препоръчва двупосочна ендоскопия (езофагеално-дуоденална ендоскопия и колоноскопия), нейното изпълнение не винаги е лесно поради ограниченията, свързани с колоноскопията и общата анестезия.

През 2011 г. броят на хората на възраст над 75 години е бил 5,8 милиона и ще бъде 11,9 милиона през 2060 г., т.е. повече от 16% от населението, така че лечението на ПМ значително ще се увеличи през следващите години.

Определение и честота на анемията

Възрастта не е един от критериите за определяне на анемията според Световната здравна организация. По този начин анемията се определя от ниво на Hb 12 g/dL при жените и 13 g/dL при мъжете. Разпространението на анемията е 8% между 65 и 74 години, 13% между 75 и 84 години и 23% след 85 години; с лек мъжки превес (20% при жените и 26% при мъжете). По-високо разпространение от 40 до 50% се наблюдава при хоспитализирани пациенти и е 47% при институционални пациенти [1].

Анемията е независим убиец. В голяма кохорта от 1016 пациенти на възраст над 85 години, проследявани в продължение на 10 години: относителният риск от смърт е 1,6 при жените и 2,3 при анемичните мъже [2].

Основни причини за анемия

Най-честите причини за анемия са възпаление (47%), хронична бъбречна недостатъчност (46%), тежко недохранване (35%) и дефицит на желязо (33%), миелодисплазия (14,5%), дефицит на фолиева киселина (7%), хемолиза ( 6%), дистиреоидизъм (4%) и дефицит на витамин В 12 (4%). В повечето случаи анемията е многофакторна.

Определение и честота на дефицит на желязо

В скорошна американска поредица от амбулаторни пациенти в напреднала възраст (средна възраст 78 ± 7 години, 85% мъже), честотата на ПМ е била 12% [3]. Механизмите на дефицита на желязо са: 1) намалена абсорбция (ахлоридрия, често предизвикана от лекарства или свързана с вилозна атрофия) [4]; 2) прекомерна загуба поради хронично кървене (особено от храносмилателен произход), 3) хронично възпаление, 4) недостатъците на приема имат по-слабо въздействие.

Феритинемията е най-простият и най-печеливш биологичен параметър, който води до диагностициране на дефицит на желязо; не е полезно да се измерва серумното желязо или коефициентът на насищане. Серумният феритин от 50 μg/l се счита за чувствителен (85%) и специфичен (92%) при възрастните хора [5]. Този параметър обаче се влияе от други фактори, като възпаление (Таблица I).

Таблица I. Дефиниции на различните видове желязодефицитна анемия [19]

Специален случай на възпалителен синдром

Ако е свързан с възпалителен синдром, дефицитът на желязо може да се твърди чрез увеличаване на разтворимия трансферинов рецептор (TfR). Въпреки това, комбинацията от 100 μg/l феритинемия и 16% коефициент на насищане на трансферин е предпоставка за дефицит на желязо и трябва да бъде предложена преди дозата на TfRs, особено след като тази доза не е налична в градската медицина.

Съотношението TfRs/log феритин е 1 в случай на анемия, свързана с хронично заболяване и> 2 в случай на дефицит на желязо, включително във връзка с хронична патология [6].

Желязодефицитна анемия и дефицит на витамин В12

Хроничният фундален атрофичен гастрит, независимо дали е с автоимунен произход (болест на Бирмер) или е свързан с възрастта, може да е причина за дефицит на витамин В 12, независимо дали е свързан с дефицит на желязо или не (чрез малабсорбция в резултат на ахлорхидрия). Някои проучвания съобщават за честота на атрофичен гастрит, свързан или несвързан с H. pylori, над 40% при пациенти на възраст над 80 години [7]. Препоръчва се извършването на систематични стомашни биопсии при оценка на FA, както и дозировка на витамин В 12.

Клинични особености при възрастни хора

Астенията често се счита за обичайна и многофакторна. AF може да се разкрие чрез декомпенсация на друго хронично състояние, особено сърдечно заболяване. Повишаването на осведомеността на нашите колеги кардиолози е от решаващо значение. AF може да намали функционалните и когнитивните способности, да увеличи риска от падания и да повлияе на качеството на живот [8].

Дефицит на желязо и сърдечно-съдови патологии [9]

Морфологични изследвания

По-голямата част от ФА при възрастни хора в резултат на кървене от храносмилателен произход, изследване на храносмилателния тракт чрез двупосочна ендоскопия или алтернатива на ендоскопията. Извършването на стомашни биопсии за фундален атрофичен гастрит, независимо дали е свързано или не с антрална атрофия, както и извършване на дуоденални биопсии за дуоенална вилозна атрофия, трябва да бъде систематично при липса на храносмилателна лезия, храносмилателна система, която може ясно да обясни анемията. Добавянето на желязо без изследване трябва да бъде запазено за пациенти, чиито изследвания биха били твърде рискови и/или не биха имали последици за последващо лечение. Всъщност AF може да бъде метод за разкриване на сериозни и лечими патологии, по-специално колоректален рак (CRC).

Ендоскопия

Възможност за ендоскопия

Преди извършване на колоноскопия при възрастни хора е необходима оценка на съотношението полза/риск, която ще вземе предвид: 1) продължителността на живота (без увреждане), 2) желаната диагноза и 3) оценка на усложненията от прегледите и след възможните лечение. На 80-годишна възраст общата продължителност на живота е 8,8 години за жените и 7 години за мъжете и 2,7 години за жените и 2,4 за мъжете на 95 години. В трудни случаи ще е необходима цялостна гериатрична оценка (автономност, когнитивни функции, хранителен статус, съпътстващи заболявания, социални ресурси и качество на живот). Индикациите за изследване трябва да са част от терапевтичен проект, водещ до потенциален лечебен подход. Допълнителна сложност е свързана с антитромбоцитни и/или антикоагулантни лечения, по-често използвани при възрастни хора.

Обща анестезия

При възрастните хора се наблюдава повишена чувствителност към седация (апнея и десатурация), рискът от вдишване също се увеличава. Елиминирането на анестетичните продукти е по-бавно, което изисква използването на продукти с кратък полуживот, при по-ниски дози, по-бавно приложение, изискващи внимателно наблюдение.