Управление на следоперативния хилозен асцит Урофранс
Следоперативният хилозен асцит е рядко усложнение на ретроперитонеалната хирургия. Диагнозата му е клинична, потвърдена от дренажна течност или пункция, показваща млечно изглеждаща течност, богата на триглицериди. Може да прогресира до сериозни хранителни или инфекциозни усложнения. Няма консенсус относно стратегията за управление. Обичайните лечения са диета без мазнини, комбинирана със средноверижни триглицериди, или дори изключителна парентерална хипералиментация със или без лечение със соматостатин. Препоръчва се ревизионна хирургия или перитонеовенозен байпас в случай на неуспех. Лечението трябва да бъде адаптирано към всеки пациент в зависимост от тежестта на патологията и клиничното им състояние.
Въведение
Хилозен асцит е натрупване на хиле в перитонеалната кухина, причинено от патология на коремната или ретроперитонеалната лимфна система. Това е рядко усложнение на ретроперитонеалните операции поради увреждане на коремните или ретроперитонеалните лимфни стволове.
Патофизиология
Тази система включва възходящите лумбални лимфни стволове, образувани от сближаването на общите илиачни лимфни съдове (долни крайници, външни гениталии и тазови органи). Отляво курсът им е ляв пара-аортен, а отдясно - междуаорто-кавален, където към тях се присъединяват лимфати от уретерите, бъбреците и половите жлези.
След това те се сближават помежду си и с чревния и чернодробния ствол, за да образуват цистерна чили, на нивото на телата на гръбначните прешлени L1-L2. Горната част на цистерната чили е началото на гръдния канал. След това пресича аортния хиатус в десния заден медиастинум, където се разклонява, за да се хвърли в кръстовището между субклавиалната вена и лявата вътрешна югуларна вена. Хилозният асцит е свързан с увреждане на тези лимфни съдове.
Честотата на следоперативния хилозен асцит е от 1 до 17%, включително 0,6% от тежките рефрактерни случаи, всички операции комбинирани [1 Kim B.S., Yoo E.S., Kim T.H., et al. Хилозен асцит като усложнение при лапароскопска нефректомия J Urol 2010; 184 (2): 570-574 [препратка]
Щракнете тук, за да видите раздела Референции, 2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Възможности за лечение на хилозен асцит след голяма коремна операция: систематичен преглед Am J Surg 2016 г .; 211 (1): 206-213 [inter-ref]
Щракнете тук, за да отидете в раздела Референции]. В урологията усложнява 1,2 до 21% от ретроперитонеалните лимфаденектомии за рак на тестисите [3 Caumartin Y., Dujardin T. Следоперативен хилозен асцит в урологията Prog Urol 2005; 15 (6): 1046-1055
Щракнете тук, за да видите справките] и 3,8 до 5,1% дефректомии [2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Възможности за лечение на хилозен асцит след голяма коремна операция: систематичен преглед Am J Surg 2016 г .; 211 (1): 206-213 [inter-ref]
Щракнете тук, за да видите раздела Референции] и по-специално леви нефректомии (7,3%) [1 Kim B.S., Yoo E.S., Kim T.H., et al. Хилозен асцит като усложнение на лапароскопската нефректомия J Urol 2010; 184 (2): 570-574 [препратка]
Клинично се представя като наддаване на тегло и коремно раздуване или поява на отделяне на хилозна течност през дренажи с обем по-голям от 200 ml/24 h [2 Weniger M., D'Haese JG, Angele MK Възможности за лечение на хилозен асцит след голяма коремна хирургия: систематичен преглед Am J Surg 2016 г .; 211 (1): 206-213 [inter-ref]
Пациентът може да има дискомфорт в корема или диспнея, свързани с ограничаване на подвижността на диафрагмата от асцит с увеличен коремен периметър или натрупване на съпътстващ хилоторакс. Пациентът може да има други симптоми като гадене, повръщане, анорексия и недохранване. Рядко може да се прояви с продължително изтичане на хилозна течност през рана [3 Caumartin Y., Dujardin T. Следоперативен хилозен асцит в урологията Prog Urol 2005; 15 (6): 1046-1055
Диагнозата се предлага чрез компютърна томография или коремна ехография. Изследването от първа линия е пункцията на асцит, която позволява макроскопски анализ на хилозната на външен вид течност.
Хилозният асцит се определя от доза триглицериди в асцитна течност по-голяма от 110 mg/dL. Класически тази доза е 2 до 8 пъти по-голяма от тази на плазмата [2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Възможности за лечение на хилозен асцит след голяма коремна операция: систематичен преглед Am J Surg 2016 г .; 211 (1): 206-213 [inter-ref]
Щракнете тук, за да видите раздела Референции, 3 Caumartin Y., Dujardin T. Следоперативен хилозен асцит в урологията Prog Urol 2005; 15 (6): 1046-1055
Усложнения
Недохранването е едно от основните усложнения.
Имунологично увреждане може да възникне при хилозен асцит във връзка със загубата на лимфа, богата на лимфоцити. Обикновено се проявява като поява на лимфопения. Наблюдава се постепенна загуба на зрялост на лимфоцитите, която може да имитира лимфом. Този имунологичен катаболизъм, свързан със значителната загуба на протеини, води до хипогамаглобулинемия и повишена податливост към инфекции [3 Caumartin Y., Dujardin T. Следоперативен хилозен асцит в урологията Prog Urol 2005; 15 (6): 1046-1055
Щракнете тук, за да отидете в раздела Референции]. Съществува и риск от суперинфекция на асцитна течност.
Рискови фактори и превенция
Анализ на литературата на рисковите фактори за хилозен асцит, всички операции комбинирани, съобщава немодифицируеми фактори като предсказващи фактори: възраст, женски пол, опит на хирурга, съществуването на предоперативен асцит. Има и модифицируеми фактори: хипоалбуминемия, предоперативна химиотерапия, ретроперитонеална туморна инвазия, манипулация на пара-аортната област, съпътстваща съдова резекция, голямо интраоперативно кървене и степен на дисекция на лимфни възли [2 Weniger M., D'Haese JG, Angele MK Възможности за лечение на хилозен асцит след голяма коремна операция: систематичен преглед Am J Surg 2016 г .; 211 (1): 206-213 [inter-ref]