Управление на перитонеална карциноматоза чрез циторедуктивна хирургия и химиотерапия
обобщение
Въведение
Общ
Перитонеалният карцином (PC) се определя от метастатично разпространение на първично заболяване в перитонеума. Без намеса прогнозата за PC, всички етиологии взети заедно, е мрачна с оцеляване само за няколко месеца. 1 компютър отдавна е синоним на смъртна присъда и към него се подхожда чрез палиативни грижи. Понастоящем целта е да се удължи оцеляването, дори да се излекува пациентът, когато болестта не е твърде напреднала. За съжаление това отношение все още не се е утвърдило. Често пациентите с ограничено и първоначално резектативно заболяване в крайна сметка се насочват към хирурга поради прогресия след множество линии на химиотерапия. 2 Само малък процент от случаите с компютър най-накрая се представят на хирург и могат да се възползват от подходящо управление.
Хипертермичната интраперитонеална химиотерапия (CHIP) е техника, първоначално разработена като експериментално лечение за PC в контекста на перитонеален псевдомиксом (PMP) (Фигура 1). За първи път е използван в комбинация с циторедуктивна хирургия (CRC) от Spratt et al. през 1980 г. 3 Впоследствие този протокол претърпя голямо развитие под ръководството на Sugarbaker от Вашингтонския институт по рака. CRC, комбиниран с CHIP, е единственото лечебно лечение на синдром на PMP 4 и в момента се проучва при лечението на PC от друг произход. Целта на тази статия е да представи съвременното управление на компютър и лечебните и палиативни подходи, които CCR/CHIP може да предложи.
Перитонеален карцином на перитонеален псевдомиксом с апендикулярен произход преди (А) и след (В) циторедукция
Патофизиология
Принципи на CCR/CHIP
Пример за затворен CHIP, както практикуваме в HUG след пълна циторедукция
Прогнозата на CCR/CHIP силно зависи от качеството на циторедукцията. Доказано е, че когато CRC е непълна, вече няма полза за оцеляване. 2 В нашата практика, освен прекалено високата PCI, инвазията на определени места също противопоказа CCR/CHIP. Това са: коренът на мезентерията, чернодробната педикула, ретроперитонеума и пикочния мехур. Основното увреждане на тънките черва, което потенциално може да предизвика синдром на късото черво, също е противопоказание.
В крайна сметка CCR ще премахне колкото се може повече тумори, докато свързаният CHIP ще "стерилизира" туморни остатъци, които не се виждат с просто око. Целта на CHIP е да се получи висока локална концентрация на химиотерапевтичния продукт и ниска системна концентрация. 7 Тази висока концентрация осигурява дълбоко проникване на химиотерапията. Хипертермията, от друга страна, денатурира протеините и унищожава туморните клетки, но също така има синергичен ефект с прилаганата химиотерапия. 7 Има голямо разнообразие от молекули, използвани за CHIP. Понастоящем в нашата практика използваме митомицин С или оксалиплатин, комбинирани с интравенозна инфузия на 5-FU и левковирин.
CCR/CHIP е процедура, свързана със значителна заболеваемост и смъртност, която като цяло всички патологии варират от 0 до 50% за заболеваемост и 0 до 6% за смъртност. 2 CHIP самостоятелно се проучва и при пациенти с рак на дебелото черво и стомаха с висок риск от системно развитие на ПК (профилактично) или по време на операция с втори поглед. 2 И накрая, само CHIP може да бъде показан в случаи на огнеупорен карциноматозен асцит при избрани пациенти. 2 В следващите параграфи ще разгледаме подробно указанията към CCR/CHIP. The маса 1 обобщава доказателствата от литературата в полза на тази процедура.
Неизчерпателно обобщение на данните в литературата по патология
Индикации за чип
Рак на стомаха
При рак на стомаха от аденокарцином (CG) PC е много разпространен, дори след радикална операция. 8 Coccolini et al. 8 представи мета-анализ, включващ двадесет рандомизирани контролирани проучвания и повече от 2000 пациенти, сравнявайки CRC самостоятелно с CRC, свързан с CHIP. Запазените индикации са или напреднала CG (T4a или b) на стомашна локализация или на езогастралния възел, или инвазия в серозата, със или без PC, но без отдалечени метастази. Смъртността на една, две и три години беше значително намалена в групата CCR/CHIP в сравнение с операцията. За разлика от това разликата не е била значителна на пет години. При анализ на подгрупи, при пациенти с установен PC, това намаление е значително през една, две и три години, но не е значително в дългосрочен план. Установени са идентични резултати при пациенти без карцином (профилактичен CHIP). CCR/CHIP се усложнява от по-висока заболеваемост в сравнение с операцията самостоятелно. Този анализ трябва да се квалифицира с факта, че повечето от включените проучвания включват пациенти от Азия, чиято биология на тумора е ясно различна от тази на западните популации.