Управление на пациенти с хронично бъбречно заболяване

Управлението на пациенти с хронично бъбречно заболяване

Първо публикувано: 7 октомври 2016 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

Резюме

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е състояние, което се развива дългосрочно, причинявайки прогресивна загуба на бъбречна функция. В ранните стадии на заболяването пациентите често са безсимптомни, което прави ХБН недостатъчно диагностицирана патология. Разпространението на ХБН нараства в световен мащаб, не само като допълнителен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, но значителен процент от пациентите ще прогресират до краен стадий на бъбречна недостатъчност. По този начин демографските промени в популацията и късното диагностициране в патологията доведоха до увеличаване на пациентите на диализа от 10 000 през 1973 г. на над 600 000 през 2013 г. В Румъния данните показват в края на 2013 г. около 11 000 пациенти на диализа. Интервенциите, които имат за цел да подобрят ранното откриване и правилното управление при тези пациенти, могат значително да намалят риска от прогресия на бъбречната патология, като имат голямо влияние върху общественото здраве.

Обобщение

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е дългосрочно състояние, което причинява прогресивна загуба на бъбречна функция. В ранните стадии на заболяването пациентите често са безсимптомни, което прави BCR недостатъчно диагностицирана патология. Разпространението на BCR непрекъснато се увеличава в световен мащаб, представлявайки не само допълнителен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, но значителен процент от пациентите ще прогресират до краен стадий на бъбречно заболяване. По този начин демографските промени в популацията, но също и късното диагностициране на патологията доведоха до увеличаване на пациентите на диализа от 10 000 през 1973 г. на над 600 000 през 2013 г. В Румъния данните показват в края на 2013 г. около 11 000 пациенти на диализа. Интервенциите, насочени към подобряване на ранното откриване и лечение при тези пациенти, могат значително да намалят риска от прогресиране на бъбречно заболяване, с голямо въздействие върху общественото здраве.

Според изследването „PREDATORR“, проведено през 2013 г. от Румънското общество по нефрология, приблизително 7% от румънците са засегнати от хронично бъбречно заболяване (BCR). В цифри това представлява над 1,3 милиона възрастни, като преобладаващото разпространение е след 60-годишна възраст. Тази категория пациенти често има други съпътстващи заболявания или рискови фактори, като хипертония (хипертония), захарен диабет (захарен диабет) или метаболитен синдром, които заедно увеличават риска от прогресия на BCR. В допълнение, BCR е определен като независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания (5), като проучванията показват, че много повече пациенти умират от сърдечно-съдови усложнения, отколкото от прогресия до краен стадий на бъбречно заболяване (6). .

Прилагането на съществуващите насоки в настоящата практика често се оказва трудно, главно поради липса на съгласие относно определението за BCR, лечение или етапи (2). Освен това, въпреки че честотата на откриване на хора с ХБН е все още незадоволителна, проблемът с недостатъчната или свръхдиагностика продължава, особено при пациенти в напреднала възраст.

Проучванията показват, че повечето пациенти с BCR се изследват и лекуват в практиките на семейната медицина (USRDS, 2011; Colleges, 2008), така че посещението при семейния лекар е ключов момент, при който стратегиите за намаляване честотата и прогресията на BCR, главно чрез понижаване на стойностите на кръвното налягане (BP) и намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания. Рутинните посещения при семейния лекар са възможност пациентите да научат за BCR и как да управляват различните рискови фактори и прогресията на заболяването. Дискусиите между лекар и пациент, свързани с BCR, обаче са недостатъчни, главно поради ограниченото време за преглед на пациента.

Проучване, публикувано през април 2016 г. в British Medical Journal за подобряване на качеството на услугите за първична помощ при пациенти с BCR, заключава, че съществуващите бариери включват липса на знания и скептицизъм относно валидността на клиничните насоки (7). Повечето от участващите в проучването не винаги са обяснявали на пациентите, че имат BCR („Пациентите автоматично мислят за диализа“, „Трудно е, особено в етап 3, да ги обозначим като BCR“), много от тях не са диагностицирали BCR според необходимите критерии особено наличието на трите месеца с ниска скорост на гломерулна филтрация (GFR) и многобройните противоречиви насоки и промени в целевите стойности на BP затрудняват постигането на точните цели.

Пациентите с BCR могат да проявят голямо разнообразие от симптоми, поради което анамнезата и подробният обективен клиничен преглед са от съществено значение. Много пациенти могат да получат симптоми, свързани директно с бъбреците (като хематурия), докато други могат да имат извънбъбречни прояви, като хипертония, оток или признаци на уремия. Пациентите с BCR в етапи 1-3 обикновено са асимптоматични; проявите се проявяват само на етапи 4-5, когато ендокринни/метаболитни промени или хидроелектролитични промени стават клинично явни.

Диагностика и стадиране на хронично бъбречно заболяване

Основният документ, използван за оценка, класификация и постановка на BCR, е Ръководството за клинична практика за оценка и управление на хронична бъбречна болест, разработено от KDIGO (Бъбречно заболяване, подобряващо глобалните резултати) и преработено през 2012 г. Наскоро, през 2014 г., беше разработено и актуализира NICE Guide за BCR, който дойде да замени NICE Guide 73.

Положителна диагноза BCR се дава от наличието на аномалии във функцията или структурата на бъбреците, налични повече от 3 месеца, оказващи влияние върху здравето (4):

1. Маркери на бъбречно увреждане (един или повече):

  • Албуминурия ≥30 mg/24 часа.
  • Промени в уринарната утайка.
  • Електролитични промени, дължащи се на тубулна дисфункция.
  • Хистологични аномалии.
  • Структурни аномалии, открити имаджистично.
  • История на бъбречна трансплантация.

Ускорената прогресия на BCR се определя от постоянно нарастване на MER от 25% или повече и промяна в етапа на BCR през последните 12 месеца, както и постоянно намаляване на MER от 15 ml/min/1,73 m 2 годишно . При тези пациенти се препоръчва да се извършат три определяния на MER за период от 90 дни и ако пациентите са ново диагностицирани с намалена MER, анализът ще се повтаря на всеки две седмици, за да се изключи остро бъбречно увреждане. Също така се препоръчва положителната диагноза да се основава на причината, категорията на MER и албуминурията. Причината се определя от наличието или отсъствието на системно заболяване и местоположението на наблюдаваните или подозирани бъбречни патологични промени.

Толкова важно, колкото диагнозата и класификацията, при определяне на прогнозата или риска от BCR трябва да идентифицираме свързаните съпътстващи заболявания и рискови фактори. Те ще помогнат при избора на оптимален терапевтичен вариант (фигура 1).

бъбречно

Трябва да се спомене, че в случай на пациенти с MER под 60 ml/min/1,73 m 2, чиято продължителност не надвишава три месеца или е неясна, BCR не може да бъде потвърдена. Тези пациенти могат да имат BCR или остро бъбречно увреждане (или и двете), като в този случай е необходимо допълнително изследване или повторно тестване, според случая.

Друг аспект, който често се пренебрегва, е екскрецията на албумин с урината. Всички пациенти с диагностициран или подозиран BCR ще извършат албуминурия и протеинурия и при тяхната оценка се препоръчва да се използва съотношението албумин: креатинин в урината и протеинурия: креатинин в урината. Той има много по-висока чувствителност за откриване на малки количества албуминурия. Фигура 2 показва протокола за по-нататъшни изследвания при пациент с диагноза протеинурия.

бъбречно

По отношение на оценката на MER, ръководството на KDIGO препоръчва:

  • Използване на изчисленото уравнение MER, извършено с използване на серумен креатинин, което е по-високо от серумната концентрация на индивидуално оценения креатинин.
  • Приблизителният MER, използван за възрастни, трябва да използва уравнението CKD-EPI 2009.
  • За състояния, при които серумният ЯМР, получен от креатинин, е незадоволителен, се препоръчва използването на допълнителни тестове, като цистатин С. Той се използва при възрастни с MER, създаден между 45 и 59 ml/min/1,73 m 2, които нямат маркери за бъбречно увреждане. В този случай RFG се потвърждава, ако RFGcis/RFGcreat-cys е 2 .

Управление на прогресията и усложненията на хроничното бъбречно заболяване

Предвид големия брой пациенти, диагностицирани с BCR, е ясно, че повечето ще бъдат управлявани главно чрез практики на семейната медицина. Като основни цели при пациенти с BCR, на първо място е намаляването на сърдечно-съдовия и бъбречния риск, последвано от ранно откриване и управление на усложненията. Освен това семейният лекар трябва да помисли за насочване на пациента към нефролог, но също така да вземе предвид нефротоксичността на лекарствата, които могат да бъдат предписани на пациента, и да намали дозата в зависимост от нивото на бъбречната функция (8) .

Препоръки за предотвратяване прогресирането на BCR:

  • Както пациенти с диабет, така и пациенти без диабет с BCR и албуминурия
  • За пациенти с диабет и недиабет с BCR и албуминурия ≥30 mg/24 h, чийто АН е постоянно над 130/80 mmHg, ще се започне антихипертензивна терапия, за да се поддържа BP под тези стойности.
  • Инхибиторите на конверсионния ензим (АСЕ инхибитори) или инхибиторите на ангиотензин II трябва да се използват при пациенти с диабет с BCR и албуминурия между 30 и 300 mg/24 h.
  • За стойности на албуминурия над 300 mg/24 h, употребата на ACE инхибитори или инхибитори на ангиотензин II ще се използва както при пациенти с диабет, така и при пациенти без диабет.
  • Едновременната употреба на АСЕ инхибитори и инхибитори на ангиотензин II не се препоръчва, за да се предотврати прогресирането на BCR.
  • При деца с BCR започване на антихипертензивно лечение ще се извършва, когато АН е постоянна над 90-ия процентил за възраст, пол и височина; В такива случаи ще се използват АСЕ инхибитори или инхибитори на ангиотензин II, независимо от стойността на протеинурията.

Диетични препоръки на пациенти с BCR:

  • Намален прием на протеин до 0,8 g/kg/ден при възрастни със или без DM, но с MERs под 30 ml/min/1,73 m 2 (но не под 0,6 g/kg/ден).
  • Намалена консумация на сол под 2 гр/ден при възрастни.
  • Целта на гликозилирания хемоглобин (HbA1c) ще бъде 7%, за да се предотврати или забави прогресията на микроваскуларните усложнения на диабета, включително диабетна нефропатия.
  • При пациенти със съпътстващи съпътстващи заболявания, риск от хипогликемия или ниска продължителност на живота, границата на HbA1c може да бъде увеличена с повече от 7%.
  • Няма доказателства, които да препоръчват употребата на лекарства за понижаване на серумната пикочна киселина при хора с BCR, за да се забави прогресията на BCR.
  • Насърчаване на пациентите да наддават възможно най-много тегло чрез постоянно физическо натоварване и постоянно спиране на тютюнопушенето, където е подходящо.

Усложнения, свързани със загуба
бъбречна функция

Едно от най-честите усложнения на BCR е бъбречната анемия, определена като стойност на хемоглобина (Hb) под 13 g/dl за мъжете и под 12 g/dl при жените; това е следствие от относителния дефицит на еритропоетин. Обикновено е нормохромен, нормоцитен (с изключение на случаите на тежък дефицит на желязо) и се открива при над 90% от пациентите с BCR в стадий 5. Необходима е рутинна оценка на пациенти с BCR чрез извършване на рутинната кръвна картина за ранно откриване на това усложнение. По този начин ръководството KDIGO препоръчва да се извършват поне два пъти годишно при пациенти с MER под 30 ml/min/1,73 m 2, най-малко годишно при тези с MER между 30 и 59 ml/min/1,73 m 2 и винаги, когато е клинично необходимо при пациенти с GFR ≥60 ml/min/1,73 m 2 .

Друго усложнение, свързано със загубата на бъбречна функция при хидроксилиране на витамин D, е причинено от нарушен минерален метаболизъм. Това причинява хронична хипокалциемия, която ще стимулира паращитовидната жлеза, причинявайки хиперпаратиреоидизъм (PTH> 300 pg/ml), със съседни усложнения. В тази връзка се препоръчва рутинно извършване на нива на калций, фосфат, PTH, алкална фосфатаза поне веднъж при пациенти с GFR 2, за да се определят изходните стойности. Рутинната минерална плътност на костите не се препоръчва рутинно при тези пациенти, тъй като информацията често е безполезна. Вместо това се предпочита да се поддържа ниво на серумен фосфат в нормални граници и да се прави оценка за възможна хипокалциемия, дефицит на витамин D или хиперфосфатемия. При липса на документиран дефицит не трябва рутинно да се прилагат добавки или аналози на витамин D за потискане на повишените концентрации на PTH.

Друг аспект, който трябва да се има предвид при пациента с BCR, особено от семейния лекар, е рискът от инфекции и хоспитализации. Тя трябва да бъде сведена до минимум чрез ежегодна ваксинация срещу грипен вирус при всички пациенти с BCR. В допълнение, за тези с GFR 2 и тези с висок риск от пневмококови инфекции (DM, нефротичен синдром, имуносупресирани) ще се извърши поливалентната пневмококова ваксина, с реваксинация в рамките на 5 години; имунизацията срещу хепатит В също се препоръчва при тази категория пациенти, като отговорът се потвърждава от подходящи серологични тестове.

Лечение на пациенти с хронично бъбречно заболяване

Антипротеинурично лечение

Протеинурията се счита за маркер за тежестта на гломеруларното увреждане, което допринася за прогресивното нараняване на гломерулната филтърна мембрана; по този начин намаляването му е особено важно за предотвратяване на нарушена бъбречна функция. Това се прави от ACE инхибитори с оптимален контрол на напрежението. В комбинация с АСЕ инхибитори или инхибитори на ангиотензин II могат да се добавят блокери на калциевите канали, за да се гарантира, че се достигат стойностите на АН.

Лечение на бъбречна анемия

В този случай лечението по избор се извършва с генетично рекомбинантен човешки еритропоетин (EPO), при пациенти с BCR в етапи 4 и 5, когато Hb достигне под 11 g/dl и други причини за вторична анемия са изключени (от няколко пъти дефицит или възпаление на желязо). Свързано с EPO, ще се прилага адювантно лечение с желязо в зависимост от нивото на серумния феритин.

Лечение на бъбречна остеодистрофия

Аналозите на витамин D се препоръчват при пациенти с BCR на етапи 3-5, които не са на диализа и при които нивата на PTH са повишени. Калцитриол се използва за потискане на производството на PTH и за подобряване на хипокалциемията, като увеличава чревната абсорбция на калций и предотвратява секрецията на калций в бъбреците. Сред другите аналози на витамин D, ние споменаваме парикалцитол или доксеркалциферол.

Заместително лечение на бъбречната функция

Трите метода за заместване на бъбречната функция са хемодиализа, перитонеална диализа или бъбречна трансплантация. Несъмнено най-задоволителният метод е трансплантацията на бъбреци, който може да осигури превъзходно качество на живот, с подмяна на всички бъбречни функции; За съжаление трудностите при намирането на съвместим донор, както и липсата на сложна програма на национално ниво правят този метод, поне в Румъния, все още труден. Въпреки че броят на трансплантираните пациенти в Румъния се увеличава, от 2% през 2007 г., само 8% са следвали този заместващ метод през 2012 г.

Перитонеалната диализа е най-използваният метод в Румъния, като пречистването се извършва постоянно, чрез заместване на диализната течност на интервали от 6 часа. Хемодиализата се извършва за около три сесии по 4-5 часа седмично, като намалява уреята с над 65%.

Насочване към нефролог

Независимо дали имаме работа с нов пациент с диагноза BCR или не, управлението на тези пациенти е сложно; в допълнение към правилна диагноза, клинично и параклинично наблюдение, повечето пациенти се нуждаят от терапия за намаляване на прогресията на BCR, с антихипертензивни или диуретици, за намаляване на сърдечно-съдовия риск (статини или фибрати), лечение с имуносупресори или кортикостероиди за гломерулна нефропатия, а не в накрая, лечение на усложнения при бъбречна недостатъчност: киселинно-алкален дисбаланс, минерален метаболизъм, анемия или обостряне на бъбречно увреждане. Изборът кога пациентът ще бъде насочен към нефролога може да бъде аргументиран със следните промени (4):

  • Остро увреждане на бъбреците или значително намаляване на GFR.
  • FRG 2 (етап G4-G5).
  • Значителна албуминурия при последователни определяния (съотношение албумин/креатинин ≥300 mg/g или албумин в урината ≥300 mg/24 h, еквивалентно на протеинурия ≥500 mg/24 h).
  • BCR прогресия.
  • BCR и HTA огнеупорни към лечение с 4 или повече антихипертензивни средства.
  • Постоянни промени в серумния калий.
  • Рецидивираща или обширна нефролитиаза.
  • Наследствена бъбречна патология.

За много пациенти BCR възниква като част от комплекс от съпътстващи заболявания, като сърдечно-съдови заболявания, диабет, хипертония или метаболитен синдром. Тази категория пациенти, които са изложени на висок риск поради бъбречна и сърдечна патология, трябва да се възползват от икономически ефективни стратегии за управление в рамките на здравната система. Въпреки че през последните години нараства интересът към ранното откриване и проактивното клинично лечение, най-важните цели остават да се намали общата заболеваемост и смъртност. И тъй като все повече и повече пациенти се диагностицират ежедневно с нарушена бъбречна функция, важно е правилно да се оценят и наблюдават тези пациенти, като се идентифицират тези, които имат най-много ползи от ранната специализирана интервенция.