Управление на остра астма в спешното отделение - Swiss Medical Review
обобщение
Острата астма е често срещана ситуация в спешните кабинети. Неговото управление включва постепенно намаляване на тежестта и бързо администриране на лечението, комбинирайки системен кортикостероид и бронходилататори. Когато след първоначалното лечение в спешното отделение кризата вече няма критерий за тежест и пациентът не представлява рисков фактор за лош изход, е възможно по-нататъшно домашно лечение. Необходимо е планиране на близко посещение при лекуващия лекар, установяване на план за лечение на астма, предписване на краткосрочна орална кортикостероидна терапия, както и комбиниран препарат на инхалационен кортикостероид с дългодействащ бета-2-миметик за продължително лечение.
Въведение
Острата астма (или „астматичен пристъп“) е често срещана причина за посещенията в спешното отделение и може да бъде свързана с опасност за живота, както и значителни разходи. 1 Ефективното управление на острата астма се основава на разпознаване и оценка на тежестта на атаката, нейното лечение, решението за хоспитализация или не, възможните индикации за интензивно лечение и по време на завръщане у дома, предотвратяване на ранни рецидиви.
Управлението на острата астма е добре кодифицирано в различни консенсусни документи, които се актуализират редовно, по-специално: Британските насоки за управление на астмата, май 2011 г., Глобалната инициатива за астма (GINA), декември 2010 г. и накрая Насоките за диагностика и управление на астма, 2007 г., на Националния здравен институт на САЩ. 2-4 През последните години не се е променило много, но е важно да се припомнят тук няколко точки, чието наблюдение има реално въздействие върху пациента. Британските насоки ни се струваха особено ясни и вдъхновяваха предимно следното.
Разпознаване на кризата и оценка на нейната тежест
Можем да различим две форми на проява на остра астма: 1) най-честата се появява в продължение на няколко дни с постепенно появяване на диспнея. Това може да бъде придружено от увеличаване на други симптоми на астма (кашлица, хрипове, свързан рино-конюнктивит, ограничаване на ежедневните дейности) и 2) другата, по-рядка, наречена внезапна остра астма (крехка астма) е много по-опасна, протича много бързо за няколко часа.
Историята трябва да бъде кратка и да не отлага започването на лечението. Ние изследваме възможните допринасящи причини, текущо лечение, предишни събития, свързани с астмата (спешни консултации, хоспитализации, престой в реанимация) и важни съпътстващи заболявания за управление (други белодробни или сърдечни заболявания, диабет и др.). Психологично разстройство). Оценката на тежестта на пристъпа (Таблица 1) се основава на клинични критерии, които са лесни и бързи за определяне, както и измерване на пиковия експираторен поток, когато клиничното състояние на пациента го позволява. Съгласно тези критерии острата астма се класифицира в три степени на тежест: умерена, тежка и тежка (избрахме думата „тежка“ като безплатен превод на англираната астма на англосаксонците или „астмата, застрашаваща живота“) ( маса 1). 2 В категориите „тежки“ и „тежки“ е посочено измерването на газовете, тъй като позволява, наред с други неща, да се определи необходимостта от интензивно лечение или дори показанието за механична вентилация. В тази крайна ситуация говорим за четвърта степен на тежест: остра астма с предстоящо спиране на дишането (почти фатална астма).
Оценка на тежестта на острата астма
Първоначално лечение
Първоначалното управление се основава на:
кислород: прилагането на кислород трябва да осигури насищане между 92 и 94%. 5
Инхалаторни бета-2-миметици: Краткодействащите β2-миметици са предпочитаното лечение поради тяхното бързо и мощно действие. Препоръчва се те да се прилагат във високи дози и да се повтарят често с помощта на пулверизатор (например: салбутамол 5 mg, небулизиран на всеки 15 до 30 минути). 6 Прилагането на β2-миметици като спрей чрез инхалационна камера е възможна и ефективна алтернатива, въпреки че лечението с пулверизатори обикновено е по-лесно за вдишване на пациента в остра ситуация. 7 От друга страна, приложението на β2-миметици по интравенозен път не се препоръчва, освен в екстремни случаи, когато приложението чрез инхалация вече не е възможно, поради липсата на предимство от този начин на приложение. 8
Инхалаторни антихолинергици: ролята на инхалаторния ипратропиев бромид в допълнение към β2-миметиците при остра астма не е ясно установена при възрастни, докато прегледът на Cochrane заключава, че подобно добавяне има значителна полза при тежка остра астма при деца и юноши. По тази причина употребата му обикновено се препоръчва при тежки и тежки случаи, дори при възрастни (ипратропиев бромид 0,5 mg, пулверизиран веднъж на всеки четири до шест часа). 10 На практика използването на монодози, комбиниращи салбутамол и ипратропиев бромид и добрия профил на поносимост на тази молекула при вдишване, означава, че нейното приложение се използва широко в спешните отделения.
Системни кортикостероиди: Ранното въвеждане, през първия час на лечението, на системна кортикостероидна терапия, най-често през устата, за всички тежки или тежки остри астми е от съществено значение. Това лечение е свързано с намаляване на смъртността, ранен рецидив и реадмисии при астма. 11 Обикновено се препоръчва приложение на 50 mg преднизон през устата или интравенозна инфузия на 50 mg преднизолон. Интравенозният път не изглежда по-ефективен от пероралния път, с изключение на пациентите, които не могат да преглъщат или имат храносмилателни проблеми. Оптималната доза системна кортикостероидна терапия при остра астма не е известна, но прилагането на високи дози (> еквивалент на 80 mg преднизон) не осигурява допълнителна полза и не се препоръчва. 12 Насоките обикновено препоръчват прилагане на единична доза за 24 часа, но много малко работа е изследвала потенциалната полза от прилагането на кортикостероидна терапия в няколко разделени дози. Британските насоки предлагат като алтернатива прилагането на пълната доза в четири интравенозни инжекции на всеки шест часа.