Управление на неутропения MedMedia
Бързо идентифицирайте симптомите и признаците на усложнения, свързани с неутропенията, за да осигурите оптималното време за приложение на антибиотик.
Централната роля на медицинския персонал: Идентифициране на пациенти с повишен риск от фебрилна неутропения или за които се очакват усложнения по време на фебрилна терапия.
Информирайте, съветвайте и обучавайте болногледачи, за да оптимизирате самоуправлението при справяне с повишен риск от инфекция и да ги подкрепите в превантивни мерки.
Антитуморното лечение може да има отрицателен ефект върху броя на неутрофилите в кръвта. Фебрилната неутропения и увеличеният брой инфекции, свързани с нея, представляват важен фактор, влияещ върху заболеваемостта, смъртността, употребата на антибиотици и престоя в болница.Други нежелани последици включват намаляване на дозата и забавяне, което води до по-лоши резултати от лечението. По време на антитуморната терапия може да се очаква фебрилна неутропения при около 1% от пациентите. До една трета от засегнатите имат усложнения, които изискват хоспитализация; смъртността е 10%. 1-4
Определя се фебрилна неутропения като орално измерена телесна температура от над 38,3 градуса по Целзий, или две последователни измервания от над 38 градуса по Целзий, които са правени за период от два часа. В същото време абсолютният брой на неутрофилите (ANC) трябва да бъде 1, 4
Рискови фактори може, както и при други нежелани странични ефекти от антитуморното лечение, да бъдат разделени на индивидуални, свързани с болестта и свързани с терапията фактори (Раздел 1). Според експертен консенсус на Германското онкологично дружество, Deutsche Krebshilfe и AWMF (2017), свързаните с пациентите рискови фактори трябва да бъдат установени преди всеки химиотерапевтичен цикъл, за да се даде възможност за оценка на общия риск от появата на фебрилна неутропения. 2
профилактика
Гранулопоетични фактори на растежа (G-CSF)
G-CSF принадлежат към клас биологични агенти, които регулират растежа и развитието на неутрофилите. Те се използват за намаляване на усложненията на неутропенията при миелосупресивна терапия и за поддържане на интензивността на дозата. Те намаляват тежестта и продължителността на неутропенията, както и честотата на фебрилна неутропения, инфекция, свързана с инфекцията смъртност и смъртност от всички причини при възрастни и деца. 4-ти
Първична профилактика с G-CSF: NCCN, ASCO, EORTC (Фиг.), NCI и ESMO препоръчват еднообразно първична профилактика с G-CSF при пациенти, подложени на антитуморна терапия с риск от развитие на фебрилна неутропения от 20% или по-висока. Рискът от фебрилна неутропения трябва да се оценява преди всеки цикъл на терапия. 3, 4 Решението за профилактично приложение на G-CSF се взема въз основа на свързаните с терапията рискове и индивидуалните фактори. 2 Ако рискът е под 20%, индивидуалните рискови фактори трябва да бъдат включени в решенията. 3 Списък на свързаната с терапията оценка на риска може да се намери в NCCN-Guideline ® относно миелоидните растежни фактори. След автоложна/алогенна трансплантация на стволови клетки няма стандартизирани препоръки за използването на G-CSF. 4-ти
Странични ефекти: Не трябва да се прилага до първия до четвъртия ден след края на химиотерапията. 3, 4 пациенти трябва да бъдат информирани и посъветвани за потенциално настъпващи неблагоприятни ефекти, възможни стратегии за самоуправление и техните граници. Най-честите симптоми са лека до умерена медуларна костна болка.
Бързото нарастване на левкоцитите може да причини субфебрилни температури. В редки случаи може да се получи разкъсване на далака. 5
Повече опций
Антимикробната, противогъбичната, антивирусната и Pneumocystis jirovecii профилактика трябва да се обмислят и обсъждат само при пациенти с висок риск. Годишните ваксинации срещу грип се препоръчват за пациенти, роднини и всички здравни специалисти. Това не се отнася за пациенти, които са получили анти-В-клетъчни антитела и индукционна/консолидираща терапия за ALL през последните шест месеца. Живите ваксини не трябва да се прилагат по време на активната фаза на терапията и ако има значителна имуносупресия. Хората, живеещи в едно домакинство с пациента, трябва да бъдат информирани и посъветвани да преразгледат цялостния си ваксинационен статус и, ако е необходимо, да го актуализират.6 Неутропеничната диета и защитната изолация не показват никаква полза за намаляване на честотата на инфекциите ще. 1, 4, 7
Образование и самоуправление
Успешното лечение на фебрилна неутропения изисква бързо разпознаване и реагиране на потенциална инфекция. Амбулаторното обучение относно симптомите и признаците, включително телесната температура, е от съществено значение. Информацията за това кога да се свържете с лекуващия екип трябва да бъде ясно съобщена. Една от най-простите и успешни профилактики на инфекции е измиването на ръцете - тук болногледачите са от основно значение за предаването на тези знания и правилната технология на пациента. 8, 9
Необходима е цялостна оценка: Признаците и симптомите на инфекция при пациенти с неутропения могат да бъдат минимални, особено по време на приложението на кортикостероиди. Възрастните хора могат да се объркат. За да може да се намеси адекватно, трябва да се извърши цялостна оценка с фокусно търсене. 1 Рисковите фактори за възникване на усложнения при пациенти със съществуваща фебрилна неутропения трябва да бъдат установени с помощта на валидиран инструмент за оценка. Резултатът по MASCC е подходящ за това (Раздел 2). Ако има висок риск от усложнения, се препоръчва хоспитализация. След това трябва да се извърши внимателно наблюдение в болницата и незабавно да се започне интравенозно приложение на широкоспектърен антибиотик; в идеалния случай трябва да започне в рамките на един час.1 Пациенти с резултат ≥ 21 имат нисък риск от усложнения, свързани с фебрилна неутропения.
Относно оптималното управление За да може да се извърши, трябва да се направи изчерпателна анамнеза относно прилаганата химиотерапия, всички профилактично прилагани антибиотици, прилагането на стероиди, скорошни хирургични интервенции, алергии. Симптомите и признаците на фокус на инфекция трябва да бъдат записани чрез въпроси и/или физическа оценка. Освен това винаги трябва да се записват жизнените параметри. Признаците и симптомите на инфекция трябва да бъдат чрез инспекция на инвазивни катетри, оценка на дихателната система, стомашно-чревния тракт, кожата, перианалната област, урогениталното отделяне, орофаринкса и централната нервна система. Задълбочените прегледи включват микробиологични и образни процедури. 1
1 Klastersky J et al., Ann Oncol 2016; 27 (suppl 5): v111-v118
2 насоки по онкология (Германско онкологично общество, Германска ракова помощ, AWMF)
3 Ludwig H, SPECTRUM Onkologie 5/2017 - специално издание „Поддържаща терапия за онкологични пациенти“, страници 2–3
4 Wilson BJ et al., Clin J Oncol Nurs 2018; 22 (2): 157-68
7 Ball S et al., Am J Clin Oncol 2019; 24 (3): 270-74
8 Van Dalen EC et al., Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: Арт. №: CD006247
9 Schlesinger A et al., Lancet Infect Dis 2009; 9 (2): 97-107
Университетска клиника по вътрешни болести I Медицински университет във Виена